2型糖尿病的胰島素治療

　　良好的血糖控制對T2DM慢性並發症發生、發展的有利作用已被廣泛認可。然而，國內外大量研究結果均顯示，T2DM血糖控制情況不盡人意，HbA1c的達標率很低。這一結果與多種因素有關，而胰島素使用不及時與不充分是最重要的原因之一。

　　傳統的T2DM治療策略較為保守，經典治療方案是“階梯治療”，即診斷後先給予飲食和運動治療，控制不佳時加用OAD，當所有OAD均無法有效控制血糖時，再考慮采用胰島素治療。在這種階梯治療中，胰島素是作為一種終極的治療措施而存在。然而UKPDS研究結果明確顯示，在這種治療方案下，即使是強化治療也無法阻止HbA1c和空腹血糖的逐步升高。由此可見，在階梯治療方案的大部分時間內，患者的血糖均處於不達標狀態，這使並發症發生風險增加。UKPDS還顯示，即便在初診時，T2DM患者的胰島β細胞功能就僅為正常人的50%，且呈進行性下降，最終導致患者的病情逐漸失控。

　　目前，如何延緩甚至恢復胰島β細胞功能成為研究的熱點。早在1985年，Garvey等人的研究就發現，盡早使用胰島素可緩解高糖毒性，保護胰島β細胞功能。近10余年來，對於胰島素治療胰島β細胞功能的保護作用進行了大量的研究，結果顯示無論使用連續性胰島素輸注治療還是一日多次注射治療，短期胰島素強化治療均能誘導相當一部分患者出現一定時間的病情緩解期，多數患者的胰島素Ⅰ相分泌得到不同程度的恢復。這表明，胰島β細胞並非像我們原先認為的已經“死亡”，而只是“休眠”。因此，如果我們能夠盡早進行胰島素強化治療，並將其維持一段時間，是完全有可能“喚醒”它的。基礎研究證實，胰島素治療不僅能直接提高胰島素敏感性，還能使胰島β細胞處於休整狀態，減輕其負擔並促其修復。其機制可能是復雜的網絡結構，如對脂肪細胞因子和炎症通路產生作用、對內質網應激反應進行調節、抑制脂肪分解、減輕脂毒性等。

　　對胰島素治療認識的轉變也給我們提出一個全新的課題：如何選擇胰島素治療的對象、時機、方式及其強化時間，然而對此尚無一致意見。根據既往研究，T2DM早期胰島素強化治療一般針對初診病例，時機是距離初診時間越短越好，可以采用一日多次注射（每餐餐前短效胰島素或速效胰島素類似物加睡前中效胰島素或長效胰島素類似物）或胰島素泵，治療期間可以每天調整胰島素劑量，爭取在3～7天內達標。強化治療的持續時間差異很大，短至3天，長至半年，而研究提示2～3周的強化治療可能已經給予胰島β細胞充分的休息。

　　因此，我們有必要改變對胰島素的認識，不應將其作為T2DM的終極治療手段。事實上，目前很多糖尿病防治指南及共識都建議更早期、更積極使用胰島素治療。如2006年ADA/EASD共識及最新的ADA糖尿病防治指南中都將基礎胰島素與磺脲類、格列酮類同時作為T2DM患者治療的第二步選擇，並評價基礎胰島素為“效果最佳”的措施。2007年中國糖尿病防治指南也建議更積極地應用胰島素，對於T2DM患者，如果經飲食、運動及口服藥物治療3個月（非肥胖者）/6個月（肥胖者）血糖仍不能控制達標，即應開始胰島素治療。

　　值得一提的是，目前我國的胰島素應用情況遠未達到其應有的程度，很多患者應采用胰島素治療而並未及時給予，另外很多患者並未給予足夠的劑量，這嚴重影響了我國糖尿病患者的血糖控制達標。究其原因，這主要與患者乃至醫務人員對胰島素的認識不正確（如擔心“成瘾”）有關，當然也與對胰島素治療安全性（尤其是低血糖）的擔心有關。確實，嚴重低血糖是胰島素治療中必須高度關注的問題，正如有學者所言：“一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處”。然而，隨著技術發展，認識深入，我們已具備了比以往更強的使T2DM患者血糖“安全達標”的能力。為了更積極、合理地使用胰島素以改善我國T2DM患者的血糖控制水平，我們要通過努力讓更多的醫務人員與糖尿病患者正確認識和使用胰島素。