用過胰島素後還能改用口服降糖藥嗎

　　在2006年的6月份，我們曾回顧過2005年有關糖尿病防治的新進展。可以說，醫學技術的不斷進步，讓越來越多的糖尿病患者看到了康復的曙光。那麼，在2006年糖尿病的防治又有什麼新動向呢？

　　一、研發了親的降糖藥物——磷酸西他列汀

　　該藥是迄今為止惟一可用於治療2型糖尿病的二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑類藥物。人體內有胰升糖素樣肽-1(GLP-1)，這種物質可刺激胰島素的分泌，但它的刺激作用與人體內血糖水平的高低有一定的關系，即血糖高其刺激作用就強，血糖低其刺激作用就弱。二肽基肽酶-4有對抗胰升糖素樣肽-1的作用，可使其調節血糖的作用降低或消失。而二肽基肽酶-4抑制劑可使人體內胰升糖素樣肽-1的濃度增高，從而恢復其刺激胰島素分泌的作用。其作用特點是：在刺激胰島素分泌的同時，能減輕患者的饑餓感，而且不會使患者的體重增加，也不會使患者發生低血糖和水腫。該藥適合血糖控制不好且經常發生低血糖的糖尿病患者使用。經臨床552例輕中度2型糖尿病患者驗證，每天服一次磷酸西他列汀，每次服100毫克，服藥12周後可使患者的糖化血紅蛋白降低0.6%～1.1%。該藥常見的副作用有鼻塞、流涕、咽喉痛、頭痛、腹瀉和關節痛等。

　　二、用類固醇可治療糖尿病眼病

　　糖尿病患者可因視網膜缺氧、滲漏引起黃斑水腫，最終導致失明。德國研究人員從2000年起就率先采用向糖尿病眼病患者的玻璃體內注射去炎松丙酮化合物(ivTA)的方法治療糖尿病黃斑水腫。150多名該病患者在采取這一療法後，其視力均在3～6個月內得到明顯的恢復。其具體的方法是：每次向該病患者的玻璃體內注射4毫克的去炎松丙酮化合物。此方法不僅費用低(約花費100元)，而且還可避免患者因采取激光療法可能導致的黃斑瘢痕引起的視力下降。如果患者在注射該藥後出現了眼壓升高的情況，可用降眼壓藥水控制。

　　三、出現了治療糖尿病神經病變的新藥

　　1.α-硫辛酸：該藥能阻止蛋白質的糖基化作用，並抑制醛糖還原酶，進而阻止葡萄糖或半乳糖轉化成為山梨醇引起的神經性水腫。同時，該藥還能增加細胞內谷胱甘肽及輔酶Q10的水平，因此該藥適合糖尿病性神經病變患者使用。糖尿病性神經病變患者應用該藥兩周後可明顯地減輕四肢的疼痛或麻木。其具體的用法是：將250～500毫克α-硫辛酸注射液加入到100～250毫升生理鹽水中靜滴。用藥一周為一個療程。

　　2.鹽酸度洛西汀：該藥為5-羟色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，在美國它已被獲准用於治療由糖尿病性神經病變所引起的疼痛。輕中度的糖尿病性神經病變患者在應用該藥1周後即可使疼痛得到緩解。其具體的用法是：每日口服60～120毫克。該藥起效迅速，療效持久，它可能出現的不良反應有惡心、嗜睡、眩暈、便秘、口干、出汗增多、食欲減退和疲勞等。18歲以下的患者禁用此藥。

　　四、可實施胰島細胞移植

　　1.用胰島素生物反應器制造胰島素：加拿大科學家曾用豬的胰腺合成了胰島素細胞生物反應器，進而生產胰島細胞。該方法對於1型糖尿病的治療具有裡程碑意義。目前，通過實施胰島細胞移植的方法治療糖尿病已取得了很大的進步。實施過胰島細胞移植的糖尿病患者中約有10%的人能夠在5年內不需要注射胰島素。但為一個糖尿病患者做胰島細胞移植需要由三個供應者：來提供胰腺細胞，而且接受該方法治療的患者還需長年服用抗排斥藥物。如果用生物反應器來生產胰島細胞，1型糖尿病患者就能夠按照需要接受胰島細胞的集中定期注射。

　　2.進行成人胰島細胞移植：它是指從成人的胰腺中分離、純化出胰島細胞，再通過短期的培養，然後將純化好的胰島細胞輸注到糖尿病患者的肝髒內。南京軍區福州總醫院曾為7例糖尿病患者成功地實施了成人胰島細胞移植手術，其中有3例患者同時實施了腎髒移植。手術後，有6例患者撤掉了胰島素，有1例患者胰島素的用量減少了2/3。絕大多數1型糖尿病、無胰島素抗體和低水平C肽的2型糖尿病、糖尿病腎病、器官移植後的糖尿病、因胰腺切除導致的糖尿病或伴有胰腺疾病的糖尿病等患者，均可采取成人胰島細胞移植的方法進行治療。

　　需要說明的是，凡采取成人胰島細胞移植療法的糖尿病患者須符合以下要求：年齡最好在15～65歲之間、其他髒器的功能均應正常、空腹或餐後的C肽水平應小於或等於0.5納克/毫升、糖化血紅蛋白應大於或等於8.0%、體重不超過70公斤。采取成人胰島細胞移植療法的糖尿病患者一般須通過兩次移植手術才能達到較好的療效，第1次移植手術的費用約需20萬元;第2次約需15萬元。術後患者應用免疫制劑的費用每年約需4000元。一般來說，患者在實施首次移植術後，其胰島素的用量就可減少4/5，在實施第2次移植術後僅7個小時即可完全撤掉胰島素。雖然實施成人胰島細胞移植術的患者出現排斥反應的幾率遠遠低於實施其他器官移植手術的患者，但仍需服用免疫制劑。2型糖尿病患者若能有效地控制血糖且身體狀況良好，一般不宜采取該移植手術。

　　五、發明了新型血糖儀

　　1.角膜鏡血糖儀：它是通過患者照鏡子來觀察儀器圖表上感光材料的顏色來確定其血糖水平的。若感光材料呈綠色表明其血糖正常;感光材料呈紅色表明其血糖輕度增高;感光材料呈紫色表明其血糖明顯增高。

　　2.閉環式胰島素泵：它是一種理想的胰島素輸注系統，由血糖感應器、反饋調節系統、胰島素輸注器三部分組成。其中的血糖感應器可以感知糖尿病患者的血糖水平，反饋調節系統可以接受血糖感應器傳遞的信號，而胰島素輸注器則可根據患者的血糖水平來決定胰島素的輸注量，且可不斷地調節胰島素的泵出量，從而可使患者的血糖水平控制在一個穩定的范圍內。

　　3.淚糖測定儀：它是一種根據人眼淚中的糖含量測定其血糖水平的儀器。由於眼淚中的糖含量與體內血糖的含量非常接近，所以當人體內的血糖水平發生變化時，眼淚中的糖含量也會發生相應的改變。

　　4.手表血糖儀：它是一種能在人體內血糖低於85毫克/分升時發出警報的儀器。通過該儀器可有效地發現糖尿病患兒的夜間低血糖。美國在2002年就已經在臨床上，當醫生根據糖尿病患者病情的需要建議其應用胰島素時，很多患者常常會提出這樣的問題：“用過胰島素後，我還能再改用口服降糖藥嗎?”的確，在許多糖尿病患者看來，胰島素是具有依賴性的，一旦用上就很難再撤下來。其實這種認識是完全錯誤的。

　　胰島素是人體自身胰島B細胞分泌的一種生理激素，使用這種生理激素根本不存在成瘾的問題，即便有些糖尿病患者應用胰島素後無法撤下來，也並不是因為該患者對胰島素產生了依賴性，而是該患者的病情嚴重，必須使用胰島素。這與截肢患者要想走路就必須安裝假肢是一個道理。還有一些糖尿病患者擔心應用了胰島素後會使自身胰島B細胞的功能退化。事實上，通過應用胰島素不僅可使糖尿病患者的胰島B細胞得到充分的休息，還有利於其胰腺的修復及內分泌功能的改善。

　　一般來說，糖尿病患者在下列情況下必須應用胰島素：①患者胰島B細胞的功能完全衰竭，這樣的患者必須終身應用胰島素進行治療。②妊娠期糖尿病患者為了避免口服降糖藥對胎兒的影響，在采取飲食療法仍不能很好地控制血糖時，可在整個懷孕期間應用胰島素進行治療，直到分娩結束後再根據其具體情況來決定能否停用胰島素。③2型糖尿病患者出現糖尿病急性並發症(如酮症酸中毒等)或在手術期間以及服用降糖藥後仍難以控制血糖時，必須應用胰島素進行治療。至於這些糖尿病患者在應用胰島素後能否再改用口服降糖藥進行治療，則完全取決於患者的具體病情，包括其胰島B細胞的功能、有無肝腎功能損害、有無嚴重的慢性並發症以及是否出現了對口服降糖藥失效的情況等等。

　　具體來說，用過胰島素治療的糖尿病患者若想再用口服降糖藥進行治療，必須符合以下條件：①該患者沒有出現嚴重的糖尿病慢性並發症以及肝腎功能不全的情況。②該患者每天應用胰島素的劑量不超過28單位，且可以使血糖達標。③該患者的胰島B細胞功能良好，其空腹C肽(胰島B細胞的一種分泌產物)水平大於0.4納摩爾/升，其標准糖負荷後C肽水平大於0.8納摩爾/升。④該患者已解除了應激狀態(如實施大手術或出現嚴重的創傷、重度感染等)，其病情平穩且血糖控制良好。⑤該患者的胰島B細胞抗體呈陰性，並已排除了其患有成人遲發性自身免疫性糖尿病(LADA)和1型糖尿病的可能。只有滿足了上述條件後，應用胰島素治療的糖尿病患者方可考慮改用口服降糖藥進行治療。而胰島B細胞功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者則必須終身使用胰島素。

　　那麼，符合上述條件的糖尿病患者在用過胰島素後如何改用口服降糖藥進行治療呢?

　　1.如果原來應用胰島素的劑量較大，在開始改用口服降糖藥進行治療時可先將胰島素的用量減半，再加用口服磺脲類降糖藥(開始加服的劑量不宜太大)，然後逐漸減少胰島素的用量直至停用，同時逐漸增加磺脲類降糖藥的用量。若該患者在口服降糖藥後仍不能很好地控制血糖和尿糖，則應考慮加用口服雙胍類降糖藥。若該患者出現了餐後高血糖，則可單獨口服或聯合服用α葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐平)。

　　2.如果該患者原來每天應用胰島素的總量不超過20單位，在決定改服降糖藥時即可停用胰島素，而完全改用口服降糖藥進行治療。超重或肥胖的糖尿病患者在改用口服降糖藥時可首選雙胍類藥物，或胰島素增敏劑，或α葡萄糖苷酶抑制劑等。消瘦或體重正常的糖尿病患者若改用口服降糖藥可首選胰島素促泌劑。如果患者單獨服用一種降糖藥物治療效果不佳時，可采取聯合用藥(如雙胍類加磺脲類等)的治療方法，但用藥的劑量應根據其血糖的監測結果進行調整。

　　需要說明的是，糖尿病患者若每天應用胰島素的劑量超過40單位，則一般不主張改為單獨口服磺脲類藥物進行治療，因為磺脲類藥物最大允許劑量的降糖作用，大約只與30～40單位胰島素的降糖作用相當。批准兒童糖尿病患者可以使用該儀器。

　　5.臂膀植入血糖儀：該儀器是由植入皮下的感應器和外部測量儀組成的。當糖尿病患者在測量儀器前揮動已經植入感應器的臂膀時，測量儀就能借助磁脈沖顯示其血糖值。