病例
老李今年70歲,平時大大咧咧,一直不把糖尿病當回事,雖然吃著醫生開的藥,卻很少去醫院復查,飲食上不限制,作息也不太規律,對自己的血糖值幾乎不聞不問。一天早飯前去遛彎時不小心讓石頭絆了一下,結果沒站穩,右側髋部摔在地上,老李感覺一陣劇痛,之後動不了了,被鄰居發現並送到醫院。醫生診斷為“股骨粗隆間骨折”,骨科醫生聽說他有糖尿病,為其查了血糖、尿常規,結果血糖高達26.0mmol/L,尿裡還有“酮體”,醫生們面露難色,血糖這麼高,還有“酮症”,手術做起來難度很大,立刻請了內分泌科醫生會診。醫生會診後認為不宜立刻手術,至少血糖降到11.0mmol/L以下時才能手術。老李和老伴一聽急了,這麼高的血糖可怎麼降啊?這麼疼,什麼時候才能做上手術,不趕緊手術骨折的愈合就會成問題,怎麼辦呢?最後,內分泌科醫生給老李做了提議,他這種情況必須使用胰島素治療,並建議老李使用胰島素泵治療。老李和老伴面面相觑,只知道有胰島素和打針,胰島素泵是個什麼東西呢?
解讀
針對老李的疑問,內分泌醫生介紹說:老年糖尿病患者多伴有高血壓、冠心病等慢性疾病,同時由於高血糖的影響,容易產生骨質疏松,發生各種骨折。在骨折圍手術期,因住院環境的變化,以及恐懼、焦慮、創傷、手術等應激狀態均可使兒茶酚胺、生長激素、糖皮質激素、胰高糖素等胰島素對抗激素分泌增加,引起應激性高血糖,甚至出現糖尿病急性代謝紊亂,從而影響手術治療,而術後應激性高血糖會影響內皮細胞能,阻礙膠原合成,導致切口不愈合或愈合延遲;同時術後臥床時間較長,易繼發如墜積性肺炎、褥瘡和泌尿系統感染等,並發症及死亡率較非糖尿病患者高5倍左右。因此,醫生對於老李手術十分謹慎。
術前血糖水平影響術後並發症的發生
一般來說,術前血糖控制的好壞直接影響到手術的成功與否。對老年糖尿病患者來說,一般將空腹血糖控制在8.0mmol/L,餐後2小時血糖控制在10.0mmol/L情況下即可手術,急診手術也需要在11.0mmol/L以下。一般小手術可以繼續吃藥控制血糖,但對於像老李要進行的這種大型手術就必須進行胰島素治療,況且他還合並了糖尿病酮症這種急性並發症。這些大手術需要進行硬膜外麻醉甚至全麻,患者有至少6小時不能進食,全麻則更長,骨科手術後1天就可以進食,而胃腸道手術至少有2～3天不能正常進食,對於靠定時定餐定點吃藥打針的糖尿病患者來說,不吃飯還做手術使得血糖的控制變得極為棘手。
圍手術期不妨選擇胰島素泵
胰島素泵治療的方法是經皮下埋置針頭,用細管子連接一個BP機一樣大小的盒子,裡面裝著胰島素,通過模擬正常胰腺胰島素分泌模式,持續地向患者體內輸入胰島素,保持體內胰島素水平符合生理需要,提高血糖控制的穩定性,迅速控制高血糖,降低葡萄糖毒性作用,有效地保護胰島B細胞,在不進食情況下,保證患者有足夠的、安全的胰島素泵入,對於糖尿病患者的術前准備、手術過程、術後愈合等來講是最佳的選擇。另外,對於骨科手術疾病患者,能加速了傷口的愈合,縮短了臥床時間,從而減少了骨質疏松的發生。所以醫生為老李推薦了使用胰島素泵。但醫生特別指出,胰島素泵治療費用每日100多元,而且目前沒有入醫療保險,患者選擇時還是要考慮自身的經濟條件。
相比胰島素泵治療來說,傳統的方法有每日多次皮下注射胰島素和靜脈注射胰島素兩種方法。對於不進食的患者多采用靜脈注射方法,由於靜脈使用短效胰島素發揮效果迅速,因此血糖波動較大需要頻繁多次監測血糖進行劑量調整,低血糖高血糖交替出現,難以平穩;皮下注射方法不進食時多給予中效胰島素,有固定的作用時間和高峰,血糖波動也大,進食後餐前給予短效胰島素、睡前給予中效胰島素也是不錯的選擇,價格相比胰島素泵來說低一些。
聽了醫生的詳細介紹,本來還對血糖不屑一顧的老李後悔莫及,他權衡利弊最終選擇了胰島素泵治療,結果半天時間血糖就達到了手術標准,進入了手術室,術後內分泌科醫生每天調整基礎率、餐前量,還不斷地給老李做糖尿病知識的教育。十幾天來老李的血糖基本控制在空腹5.0mmol/L左右,餐後7.0mmol/L左右,傷口愈合得特別好。老李術後十余天脫離了胰島素泵治療,但是由於長年血糖控制不良,胰島功能嚴重受損,最後還是帶著胰島素筆出院了,但是這一次他再也不敢亂來了,定期到內分泌門診就診,逢人就說,這次摔傷摔醒了他,也救了他,使自己深刻意識到糖尿病自我管理的重要性,再也不敢輕視了。