糖尿病外周神經病變的治療

　　糖尿病神經病變是一種常見的糖尿病慢性並發症，其發生率高達50%～80%，根據病程和血糖控制情況不同而異。本病幾乎可累及全身任何神經，引起感覺神經、運動神經及自主神經病變，導致感覺及運動功能減弱或喪失及大腦、心血管、泌尿、胃腸道等器官和系統的功能障礙。其發病與代謝紊亂、非酶促糖基化、微小血管病變引起的神經缺血缺氧等因素有關，一系列損傷因素和保護因素參與其中。江蘇省中西醫結合醫院內分泌科張妮娅

　　糖尿病外周感覺神經病變的主要臨床表現有：

　　1）手指、腳趾及下肢的麻木、刺痛、發冷、燒灼感或疼痛；

　　2）對觸覺極度敏感，非常輕的觸摸也可引起明顯的反應；

　　3）平衡和協調能力喪失；

　　4）關節位置感知下降：見Charcot關節；

　　5）痛性神經病變（PDN）：糖尿病患者痛阈低於正常人，銳痛或痛性痙攣。

　　上述症狀往往在夜間或溫度高時更加劇烈。

　　6）壓迫性神經病變：糖尿病患者神經極易受損，對壓力和缺氧十分敏感，一些脆弱點如膝部的腓神經、腕部的正中神經更易受損，後者是糖尿病的特異性改變，引起腕部、手掌面、拇指、食指、中指出現麻、痛，或者伴有手動作不靈活、無力。

　　7）糖尿病足：糖尿病足是一個獨立的臨床疾病，與血管、神經病變與感染有關。

　　8）治療導致的神經病變：即胰島素性神經炎，繼發於胰島素治療之後，起病急、疼痛、乏力，可能與血糖突然下降引起細胞內外液體平衡失調，機體未能及時適應，導致神經損傷有關。

　　糖尿病神經病變的治療原則：

　　1．基礎治療：嚴格控制代謝紊亂，例如高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸血症等，能夠減慢糖尿病慢性並發症的發生發展。例如降低糖化血紅蛋白，減少血糖波動，能預防糖尿病外周神經病變的發生，並使已有的糖尿病外周神經病變改善，神經傳導速度加快，是治療DNP的基本措施。長期高血糖狀態導致一系列代謝紊亂，異常的代謝產物既可直接損傷神經，又可通過影響神經的營養和血供而損傷神經。若症狀較重，可給與胰島素持續靜滴，一般48小時內有效。積極調脂、合理降壓，也有助於糖尿病神經病變的改善。生活方式的改變包括戒煙、限酒、注意休息、保持情緒樂觀；穿寬松柔軟的鞋子、避免接觸過熱、尖銳物品，防止外傷。

　　2. 改善循環，活血化瘀：前列腺素E1(目前常用的是具有靶向作用的“凱時”)：PGE1具有擴張血管、抑制血小板凝集的作用，可用於末梢血管病變的治療。鈣拮抗劑能阻止Na+進入細胞內，降低了細胞去極化能力以及神經組織自發性電活動，例如尼莫地平對糖尿病神經病變的多個發病環節均有一定作用。尿激酶：尿激酶具有增加纖溶酶活性的作用，從而溶解纖維蛋白，達到溶解血栓的效應，能使血流進一步通暢。此外，中醫中藥可以活血化瘀、條暢氣機，達到改善循環，在大量的臨床工作中明顯改善了糖尿病患者的麻木、發冷、燒灼感和疼痛感。

　　3.營養神經：例如彌可保（即甲基維生素B12），易進入神經細胞內，核酸、蛋白質和脂質的代謝，促進核酸、蛋白質及卵磷脂的合成，修復損傷的神經，可防止有髓鞘神經纖維變性和脫髓鞘，使肢體疼痛、麻木改善，神經反射及傳導障礙也有一定程度改善。神經生長因子(NGF)、類胰島素樣生長因子（IGF-1）、神經營養肽及神經營養因子-3（NT-3）用於治療神經病變。

　　4．針對發病機制的治療：（1）醛糖還原酶抑制劑(ARI)：如依帕司他（唐林）等，對神經病變有肯定的療效，對神經生理生化、形態及症狀改善均有明顯作用。（2）神經糖基化阻斷劑：氨基呱能 減少糖基化終末產物的形成，可以阻止神經中血流下降和血管阻力增加。（3）抗氧化劑：可清除自由基，減少抗氧化應激和自由基對神經的破壞作用，增加神經的血供。例如α-硫辛酸、谷胱甘肽、Vit C、VitE皆具抗氧化作用。此外，肌醇和神經節苷酯通過改善代謝和促進神經細胞修復，可改善糖尿病神經病變臨床症狀及電生理變化。

　　5．痛性糖尿病神經病變（PDN）的特殊治療

　　針對糖尿病痛性神經病變的治療，根據疼痛的性質不同，采用不同的治療方案。2011年4月11日美國AAN等三學會公布痛性糖尿病神經病變治療新指南，該治療指南的藥物治療主要建議如下：

　　（1）.藥物治療

　　1）抗驚厥藥：在緩解疼痛、改善機體功能和生命質量方面最有效。如無禁忌，痛性糖尿病神經病變患者應接受普瑞巴林治療（A）；可考慮應用加巴噴丁和丙戊酸鹽治療PDN（B）；奧卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺“可能”不適於治療PDN（B）。

　　2）抗抑郁藥：可考慮將阿米替林、文法拉辛和度洛西汀用來治療PDN，文法拉辛聯合加巴噴丁效果更佳（B）。

　　3）阿片類藥物：右美沙芬、硫酸嗎啡、曲馬多和氧可酮可考慮用來治療PDN（B）。

　　4）其他：辣椒素和硝酸異山梨酯噴霧也可考慮用來治療PDN（B）。

　　(2).非藥物治療：經皮電刺激神經在PND治療中的證據最強（B），而電磁場、低強度激光或靈氣（Reiki）療法可能均不適合治療PND。