糖皮質激素引起糖代謝紊亂

　　糖皮質激素因其多重生物學效應被廣泛應用於臨床多種疾病的治療。然而,我們在肯定激素治療作用的同時,也不能忽視由此帶來的一些副作用,糖代謝紊亂便是其中之一,應當引起臨床各科醫生,尤其是非內分泌科醫生的關注。

　　典型病例　　前不久,筆者收治了一位來自北京的特殊糖尿病人。患者女性,60歲,一年前單位查體確診有糖尿病,當時血糖(包括空腹及餐後)只是輕度升高,經過飲食控制及小劑量口服降糖藥治療,血糖控制良好。

　　半年前,因口腔、眼睛以及全身皮膚干燥,被北京某大醫院診斷為“干燥綜合征”,並給予糖皮質激素治療,半個月以後,患者口、眼干燥等自覺症狀明顯緩解,但血糖比以前顯著升高,尤其是中午前後到晚上睡前這一段時間尤為明顯,而空腹血糖基本正常。

　　患者全天血糖波動較大,時有低血糖發生(常常出現在上半夜),先後采用過“早晚餐前注射預混胰島素聯合口服降糖藥”、“三餐前注射超短效胰島素(或短效胰島素)聯合口服降糖藥”等治療方案,效果均不甚理想。

　　入住我院以後,我們通過全天候動態血糖監測,摸清了其全天血糖變化的規律,同時根據患者激素的用藥時間及藥代學特點,擬定了相應的降糖治療方案,病人血糖很快就得到有效地控制。

　　糖皮質激素緣何會使血糖升高? 　　上面這位糖尿病患者在服用激素前,只需小劑量口服降糖藥便可使血糖得到滿意控制,而在服用糖皮質激素以後,血糖顯著升高、失控,顯然,病人血糖這種變化與服用糖皮質激素有很大關系。

　　那麼,激素為什麼會導致血糖升高呢? 　　這是因為糖皮質激素屬於胰島素拮抗激素,可以增強肝髒中的糖原異生,促進肝糖原分解,抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用,從而導致血糖升高。

　　糖皮質激素對不同個體造成的血糖影響不盡相同,一般說來,老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖調節異常者受影響較大,這是由於這部分人群或有胰島功能下降或存在胰島素抵抗的緣故。

　　類固醇性高血糖病人的臨床特點　　糖皮質激素引起的血糖升高變化與激素的藥效作用時間是一致的,主要取決於激素的服藥時間、種類以及用量。

　　由於糖皮質激素通常是在上午8點服用,因此,這種病人的空腹血糖很少或基本不受影響,受影響比較明顯的是午餐前後一直到晚餐後(或睡前)這一時段的血糖(主要是基礎血糖)。

　　一般說來,糖皮質激素對血糖的影響是短暫並且可逆的,並且,隨著激素用量的增加或減少,血糖也相應地升高或降低。有人監測隔天服用一次強的松的患者的血糖發現,在使用強的松的當天下午,血糖升高,但過了一整天後(沒用強的松),血糖水平又恢復了正常。

　　如何診斷類固醇性糖尿病? 　　本病診斷並不困難。既往無糖尿病史,在運用糖皮質激素治療過程中出現血糖升高,同時達到糖尿病標准者即可診斷為“類固醇性糖尿病”。

　　有些患者原先沒有明確的糖尿病病史,在使用糖皮質激素過程中出現典型糖尿病症狀或化驗時才發現血糖升高,臨床對這類患者糖尿病類型的確認比較困難,但如果患者停用激素後血糖能夠恢復正常,則支持“類固醇性糖尿病”的診斷。

　　前面提到的那位女性患者原本就患有2型糖尿病,不過是由於服用了糖皮質激素以後,使其糖代謝紊亂進一步加重而已。

　　怎樣治療糖皮質激素引起的高血糖? 　　對於激素導致的血糖升高,首先應根據原發病的需要,考慮能否將糖皮質激素減量或者停用。另外,與1型和2型糖尿病一樣,飲食和運動治療同樣也適合於類固醇性糖尿病患者。

　　如果單純非藥物治療血糖控制不佳,應及時給予藥物干預。目前臨床所用的各類口服降糖藥都可用於類固醇性糖尿病患者。具體選用時還要綜合參考患者肝腎功能、年齡、體重、原發病及並發症等多重因素。

　　噻唑烷二酮類胰島素增敏劑,針對類固醇糖尿病的主要發病機制,能夠顯著改善胰島素抵抗,但其發揮作用比較慢,因此,那些只短期運用糖皮質激素的患者不宜選用此藥物,而對於長期糖皮質激素治療者不失為不錯的選擇。

　　對於血糖較高、不適合用口服降糖藥治療以及有嚴重並發症的患者,胰島素仍是首選治療方式。臨床醫師可以根據患者不同時點的血糖水平制定相應的個體化的胰島素治療方案。

　　前面提到的那位病人,我們根據其激素的用藥時間(上午8點)以及全天血糖譜的檢測結果,采取每天上午九點注射中效胰島素(NPH),同時配合口服降糖藥:二甲雙胍0.5,3次/日;拜糖平50毫克,3次/日。病人全天血糖很快得到平穩控制,而且夜間也未再發生低血糖。

　　長期使用激素的病人應注意的有關問題　　1)嚴格掌握使用激素的指征,堅決杜絕濫用激素的現象。　　2)在病人開始激素治療之前和激素治療期間要注意檢測血糖,以了解應用激素後對病人血糖的影響。需要注意的是,不同的劑型、不同的給藥時間和間隔使得藥物在體內的峰濃度出現的時間不同,故糖皮質激素升血糖作用出現的時間也不同,例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主。因此,為避免漏診,應進行全天候、多時點血糖監測。

　　3)在擬定降糖治療方案時,要充分考慮激素起效的時間及高峰期,科學安排三餐降糖藥物的劑量。對於早晨服用激素的患者,降糖藥的劑量安排通常是:中餐的藥量>晚餐的藥量>早餐的藥量。

　　4)由於激素所致的高血糖常常會隨著激素的減量而下降,因此,需要注意及時監測血糖並及時調整降糖藥的用量,以防止低血糖的發生。

　　上面涉及的都是血糖方面的問題,事實上,服用激素的患者需要注意的問題遠不止這些,還包括胃黏膜的保護、骨質疏松的預防等等,在此不再贅述。

　　類固醇性糖尿病在發病原因、臨床特征以及治療策略等方面與1、2型糖尿病有所不同,只有熟悉和掌握這方面的知識,合理用藥,才能有效地消除糖皮質激素對病人血糖的影響。