肥胖糖尿病人可用減肥藥嗎

　　第二軍醫大學長海醫院鄒大進教授點評：減肥藥治療糖尿病在理論上是可行的，因為2型糖尿病患者中肥胖和超重比例約70%(中國患者為50%以上)，減輕體重是一種糖尿病病因治療。然而，現有減肥藥物的減重及降糖效果有限，並會導致一些不良反應(如大便流油、心慌甚至血壓升高)，影響藥物的長期應用。適用於肥胖的糖尿病患者的藥物應兼具降糖及減重效果，有效且安全，但目前尚缺乏這樣的藥物。近年來GLP-1類似物似乎可達到上述要求，若該藥進一步獲得研究證實或研發出更符合條件的新藥，應能成為肥胖的2型糖尿病患者的首選治療。

　　比利時安特衛普大學范加爾(VanGaal)教授

　　肥胖與2型糖尿病密切相關，糖尿病患者減重更為不易，抗肥胖管理被視為2型糖尿病治療的一個初始問題。對於減輕體重，除生活方式干預外，藥物治療似乎也有效，這種治療可輕度(但有顯著差異並有意義)減輕體重。目前，可考慮將西布曲明和奧利司他等作為2型糖尿病支持治療的減肥藥物。

　　西布曲明 作為一種5羟色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，該藥主要作用於中樞，通過促進飽腹感來減輕體重。盡管該藥對血壓有一定影響，但與安慰劑相比，能使2型糖尿病患者減重4~5 kg。此外，西布曲明還能改善糖化血紅蛋白(HbA1c)，在1年觀察期內可使HbA1c水平降低0.5% ~ 0.8%。

　　奧利司他 作為一種胃脂肪酶和胰脂肪酶抑制劑，該藥對2型糖尿病患者的減重作用較弱，但可使HbA1c水平有相似程度的下降，且其脂酶抑制作用有獨立於體重的降低低密度脂蛋白膽固醇水平的額外益處，似能為糖尿病患者提供更多保護。

　　兼具減重作用的降糖藥物 另外一些藥物(如艾塞那肽、利拉魯肽和普蘭林肽)可能也有減輕體重的特性。

　　期待研究證據 糖尿病患者使用減肥藥物對轉歸的影響只能根據臨床試驗結果來評估。一項有關西布曲明的研究(SCOUT)正在開展，這項為期5年、計劃納入1萬例患者(85%為糖尿病患者)的研究，將成為對這一重要臨床問題帶來啟示的首項大規模臨床試驗。

　　美國北卡羅來納大學醫學院布斯(Buse)教授

　　對肥胖患者進行抗肥胖治療無可非議，從理論上講，目前獲准使用的減肥藥物已顯示出充分的安全性及有效性。但是，由於受到多種因素影響，它們用於治療肥胖的2型糖尿病患者，仍缺乏證據。

　　療效有限 總體而言，減肥藥物的減重效果較輕微，降糖效果也很微弱。2005年考科藍(Cochrane)數據庫的一項2型糖尿病患者使用減肥藥物的荟萃分析顯示，氟西汀、奧利司他和西布曲明治療12~57周，僅能輕微減重(但有顯著差異)，HbA1c的降幅也僅為1%左右。

　　安全性不容忽視 安全性是影響減肥藥物長期使用的重要因素。現有減肥藥物均與不良事件相關，一些藥物只獲准短期使用，而一些藥物難以服用。

　　其他因素 治療花費及依從性等也需要考慮。減肥藥物未被全球許多國家的醫療保健計劃所覆蓋，且使用減肥藥物還會增加臨床用藥的復雜性。

　　減肥藥物之外的可能性 減肥藥物不適用於肥胖的2型糖尿病患者有眾多原因，但需要區分的是，生活方式干預、胃束帶術以及具有減重功能的降糖藥物 [如二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑、普蘭林肽]均顯示了較好的降糖與減重作用，但它們並不屬於減肥藥物的范疇。

　　總之，抗肥胖治療是大多數糖尿病患者的煩心事，目前減肥藥物用於糖尿病患者的風險與益處尚未被證實，在循證指導治療的時代，難以考慮給予糖尿病患者減肥藥物。