低血糖 血糖達標攔路虎

　　非糖尿病者血糖低於2.8 mmol/L時稱為低血糖，糖尿病患者低於3.9 mmol/L則考慮為低血糖。在臨床中，低血糖可表現為大汗、饑餓、無力、面色蒼白、肢體發抖 、心悸等症狀，這些是由低血糖引起的交感神經刺激症狀，與腎上腺素分泌增加有關。當血糖低於2.8 mmol/L時，還會出現中樞神經的抑制和腦功能紊亂，主要是由腦細胞能量供應不足所致，表現為頭暈、嗜睡，言語不清、視力模糊，也可表現為行為異常、神志不清、昏迷、抽搐，甚至死亡。

　　胰島素致低血糖的特點及誘因

　　胰島素所致的低血糖有一定的特殊性。部分患者由於胰島功能明顯減退而血糖波動較大，治療時血糖降低過快會突然出現低血糖症狀。長期使用胰島素治療者，如低血糖頻繁發生，會導致症狀不明顯，甚至發生無症狀性低血糖，尤其是老年糖尿病患者，常因發現不及時而導致嚴重後果。應用胰島素的患者，夜間感覺阈值下降，因此夜間低血糖較為常見，此時會出現清晨空腹血糖升高(反應性高血糖)，故在發現清晨空腹血糖較高時，應檢測凌晨2~3點是否有低血糖的發生，並對胰島素用量進行適當調整。據文獻報告，胰島素所致的低血糖主要發生在夜間睡眠時，此時患者往往不能做出及時准確的判斷，因而更加危險。胰島素治療中的低血糖致死事件大多發生在夜間。

　　應用胰島素後的血糖水平受年齡、藥物、飲食、運動和睡眠等多種因素的影響。低血糖最常見的原因有以下兩種：首先是胰島素使用不當，劑量或混合胰島素的比例不當;其次是注射胰島素後進食不足、未按時進餐或活動量增加。餐前低血糖最常見的誘因是進食不足或運動量過大;餐後低血糖主要是因進食延遲、餐後嘔吐、飲酒或未進主食所致;夜間睡眠時的低血糖常出現在治療方案調整過程中，或服用β受體阻滯劑、停用激素類藥物等情況。

　　胰島素應用中低血糖的預防

　　正常人體內胰島素的分泌受血糖調節，餐後血糖升高可使胰島素分泌迅速達到峰值(10分鐘左右)，隨後迅速下降，在餐後60~90分鐘左右出現第二個高峰，此後逐漸恢復基礎水平。餐後胰島素的分泌可迅速降低血液中升高的血糖水平，而基礎胰島素分泌主要抑制了肝糖異生，促使血糖恆定在正常范圍內。

　　理想的外源性胰島素應用方式，是盡量符合生理性胰島素分泌及作用的特點。在胰島素的使用中，如用量和作用高峰與機體血糖代謝不一致，即可能導致低血糖。因此，為避免低血糖的發生，患者注射胰島素後應按時進餐;胰島素劑量要准確;肝腎功能不全、老年人、嬰幼兒在使用胰島素時應從小劑量開始，逐漸加量;注射胰島素後不宜馬上進行體育鍛煉。

　　在調整胰島素治療方案時，容易出現低血糖。由速效或短效胰島素改為中效或混合胰島素治療，加服降糖藥物或口服降糖藥物聯合睡前中效胰島素治療時，易誘發夜間或清晨低血糖，臨床醫師在調整方案時應注意適當降低胰島素用量，並提醒患者監測夜間血糖，及時加餐。頻繁出現低血糖可能是胰島素劑量過大或混合胰島素比例不當，應進行適當調整。

　　另外，應積極治療可能引發低血糖的疾病，例如垂體前葉功能低下、腎上腺皮質功能低下和甲狀腺功能低下等。服用容易引起低血糖的藥物一定要慎重，並注意監測血糖變化。

　　胰島素應用中低血糖的處理

　　糖尿病教育對減少患者低血糖的發生及正確認識和處理低血糖都有至關重要的意義。出現低血糖時，輕者可進食少許糖水、果汁、餅干等，迅速提高血糖水平，病情嚴重時要及時送醫院救治。對於神志不清的患者，應迅速靜脈注射50%葡萄糖40~60 ml，蘇醒後可讓患者少量進食，以防止再度昏迷。患者家屬及其同事也應對低血糖的表現和處理方法有所了解，這樣才能使患者在一些特殊情況下得到迅速合理的救治，例如當發現患者神志改變或昏迷時，應立即灌服葡萄糖後送醫院急救。

　　如何在血糖達標的同時避免低血糖

　　胰島素強化治療可使血糖得到嚴格控制，大大減少糖尿病慢性並發症，但與此同時低血糖的危險也相應增加，因此胰島素強化治療的同時要注意血糖監測。糖尿病起始胰島素治療者每天至少測定3~4次血糖，血糖水平穩定後可減為每周測定2~4次。在特殊情況下，如血糖波動較大並頻繁出現低血糖者可考慮應用動態血糖監測，有助於動態了解血糖情況，調整胰島素的用量和方案。

　　另外，選用更接近生理胰島素分泌模式的治療方法，可較為安全地控制血糖。國內外研究顯示，與常規胰島素+中效胰島素(NPH)的強化治療方案相比，采用速效胰島素類似物+新型長效胰島素類似物的治療方案，可將白天的血糖控制得更好，並明顯降低夜間低血糖的發生率。

　　胰島素泵也可用於模擬正常人胰島素的分泌方式，且劑量調整方式靈活，在有效控制血糖的同時，可大大減少低血糖事件的發生。但是應用胰島素泵的患者仍須注意，胰島素輸注量應根據飲食、運動的狀況作合理調整。胰島素泵可針對一天中的不同時段給予不同的基礎率輸注。例如，在夜間可用較低的基礎量來防止低血糖的發生。對於進餐前追加胰島素可根據進食種類和數量適當調整，例如根據每餐碳水化合物的量換算餐前胰島素用量，一般每6~12 g用1單位胰島素，以達到餐後血糖的良好控制。無論1型還是2型糖尿病患者，甚至脆性(不穩定型)糖尿病患者，應用胰島素泵都能較好地控制血糖，並有效防止低血糖的發生。