糖尿病腎病的階段進行曲

　　我們所見的糖尿病腎病，多已是有明顯的蛋白尿、水腫，或合並嚴重的高血壓，或者合並腎功能減退。在血糖超過120mg/dl（6。7mmol/L）時有腎髒高濾過狀態存在，經過一段漫長的過程發展至明顯腎病綜合症，以至腎功能損害。那麼該如何根據自己的症狀來判斷糖尿病腎病分期，從而了解腎髒有關情況呢？Mogensen根據糖尿病患者腎功能和結構病變的演進及臨床表現，將糖尿病腎損害分成5個階段，該分期法已被臨床醫師普遍接受。現將此五個階段腎損害的主要臨床表現介紹如下：

　　1期：腎小球高濾過期。以腎小球濾過率（GFR）增高和腎體積增大為特征，新診斷的胰島素依賴型糖尿病病人就已有這種改變，與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。這種糖尿病腎髒受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常，該期控制血糖水平的治療是至關重要的。這一期沒有病理組織學的損害。

　　2期：正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/24h），運動後尿中清蛋白升高（UAE）增高組休息後可恢復。這一期腎小球已出現結構改變，腎小球毛細血管基底膜（GBM）增厚和系膜基質增加，GFR多高於正常並與血糖水平一致，GFR>150mL/min患者的糖化血紅蛋白常>9。5%。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以後更易發展為臨床糖尿病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能稱為糖尿病。

　　3期：早期糖尿病腎病期。主要表現為UAE持續高於20～200μg/min（相當於30～300mg/24h），初期UAE20～70μg/min時GFR開始下降到接近正常（130mL/min）。高濾過可能是病人持續微量白蛋白尿的原因之一，當然還有長期代謝控制不良的因素。這一期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基質增加更明顯，已有腎小球結帶型和彌漫型病變以及小動脈玻璃樣變，並已開始出現腎小球荒廢。據一組長期隨診的結果，此期的發病率為16%，多發生在病程>5年的糖尿病人，並隨病程而上升。

　　4期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。這一期的特點是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或持續尿蛋白每日>0。5g，為非選擇性蛋白尿。血壓增高。病人的GBM明顯增厚，系膜基質增寬，荒廢的腎小球增加（平均占36%），殘余腎小球代償性肥大。彌漫型損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害程度一致，嚴重者每日尿蛋白量>2。0g，往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型，而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關系。臨床糖尿病腎病期尿蛋白的特點，不像其他腎髒疾病的尿蛋白，不因GFR下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血症和水腫，但典型的糖尿病腎病“三聯征”――大量尿蛋白（>3。0g/24h）、水腫和高血壓，只見於約30%的糖尿病腎病病人。糖尿病腎病性水腫多比較嚴重，對利尿藥反應差，其原因除血漿蛋白低外，至少部分是由於糖尿病腎病的鈉潴留比其他原因的腎病綜合征嚴重。這是因為胰島素改變了組織中Na+、K+的運轉，無論是Ⅰ型病人注射的胰島素或Ⅱ期病人本身的高胰島素血症，長期高胰島素水平即能改變Na+代謝，使糖尿病病人潴Na+，尤其是在高Na+飲食情況下。這一期病人GFR下降，平均每月約下降1mL/min，但大多數病人血肌酐水平尚不高。

　　5期：腎功能衰竭期。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病，由於腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎髒濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭，最後病人的GFR多<10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴嚴重的高血壓、低蛋白血症和水腫。病人普遍有氮質血症引起的胃腸反應，如食欲減退、惡心嘔吐，並可繼發貧血和嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發尿毒症性神經病變和心肌病變。這些嚴重的合並症常是糖尿病腎病尿毒症病人致死的原因。

　　由於患者從糖尿病進展至腎病起病隱匿，經過漫長的歲月出現腎髒病的臨床症狀後才發覺，所以從患者現實生活實用而言，可以將糖尿病腎病分為三個階段，Mogensen分期中的前兩個階段，盡管有一定的病理生理改變和輕微的病理改變，但少有腎髒病的臨床症狀（如水腫、蛋白尿、高血壓等）；因臨床症狀不明顯，稱之為亞臨床期較為適宜。第三、四個階段，此時除有血壓開始升高外，持續性清蛋白尿仍至腎病范圍的蛋白尿，水腫，腎功能減退及腎髒的病理改變，應為臨床期。第五個階段，盡管蛋白尿可能在減輕，但高血壓、低蛋白血症和水腫在加重。腎髒體積縮小，合並血中氮質含量升高，酸中毒、鈣磷代謝紊亂即糖尿病腎病終末期。這種分類似乎與臨床較為吻合，比較結合實際。

　　了解了以上糖尿病腎病的分期常識，大家可能對糖尿病腎病早期有了一個大概的了解和認識，因糖尿病腎病治療的關鍵海在於早發現、早治療，所以患者在發現腎髒損傷後還應該到專科醫院及早就醫。