“逐步”逼近的糖尿病腎病

　　明顯的糖尿病腎病的特點有三：

　　大量蛋白尿、腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate,GFR)下降和高血壓。它是1型糖尿病病人發病和過早死亡的主要原因。在包括美國、澳大利亞、歐洲的一些地區以及新加坡地內的許多國家中，糖尿病腎病是晚期腎功能衰竭的第一位原因。在病程超過15年的1型糖尿病人中，30%~40%會發生腎病。對2型糖尿病病人的類似估計不易獲得，因為有許多因素可以使這些病人產生蛋白尿，包括原發性高血壓、常見的非糖尿病腎病、以及種族間的差異。

　　不過，據估計，在2型糖尿病人中，有25%發生腎病。在美國，5%~10%的糖尿病病人為1型糖尿病人，其余90%~95%為2型糖尿病人。所以，大部分需要長期做血液透析的病人(約60%)是2型糖尿病病人。不管患哪型糖尿病，糖尿病人的腎髒病變都要經過“五步曲”，即分五期。每期表現如下：

　　第一期表現為腎髒體積增大，B超發現腎髒體積增大25%。腎小球濾過率(GFR)增高(用同位素等方法檢測)，大於120毫升/分鐘，甚至可達到150毫升/分鐘。其程度與血糖平行。腎活檢未見異常，血壓不高，見於糖尿病的發病初期。這些反應在經嚴格控制血糖和接受胰島素治療幾周到幾個月以後可以恢復正常。

　　第二期表現為休息時尿白蛋白排洩無增高，但運動後尿白蛋白增加。如行踏車運動使心率達同齡人最大心率的75%，持續20分鐘1小時尿白蛋白排洩超過20微克/分鐘。腎小球濾過率恢復到接近正常水平。病人如果持續濾過過多就意味著發生糖尿病腎病的高危狀態。此期也可逆轉，血壓不高，腎活檢見基底膜增厚及系膜區基質增加。

　　第三期又稱為早期糖尿病腎病。由運動後白蛋白尿轉化為持續性的尿白蛋白升高，達20~200微克/分鐘，腎小球濾過率維持相對正常。在後期，血壓可能輕度升高。假如不積極采取治療措施，90%以上的病人會發展成明顯的糖尿病腎病。

　　第四期為明顯的糖尿病腎病，也稱臨床糖尿病腎病期：此期出現持續性蛋白尿，即尿常規可檢測出尿蛋白，尿蛋白定量大於0.5克/24小時，相當於尿白蛋白排洩率大於200微克/分鐘。腎小球濾過率下降，並伴高血壓。如果不很好地控制血壓，腎小球濾過率會以平均每月每分鐘下降約1~1.22毫升的速度不斷惡化，使病人會在5-8年內發展為末期腎功能衰竭。腎活檢提示腎小球硬化。此期即使經嚴格治療也不可逆轉。

　　第五期為終末期糖尿病腎病，血壓明顯增高，尿蛋白並不象其它原因所致腎髒疾病那樣到了腎功能衰竭晚期會下降，腎小球濾過率下降可達10毫升/分鐘以下，尿素氮及肌酐升高，水腫及高血壓進一步加重，出現低蛋白血症。此期多同時伴有糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變。