Ⅰ型糖尿病強化治療可降低腎功能衰竭風險

　　

      第44屆腎髒周上，西雅圖華盛頓大學腎病科助理教授Ian de Boer稱，Ⅰ型糖尿病的強化治療可降低腎小球濾過率（GFR）的長期損傷風險，而腎小球濾過率（GFR）是終末期腎病的預測因素，同時也是心血管疾病和死亡的風險因素。

      通過隨訪發現，與常規治療相比，Ⅰ型糖尿病強化療法使腎小球濾過率功能受損風險降低了一半。早期強化治療對腎髒具有保護性“記憶效應”。

     這項研究包括干預試驗、糖尿病控制與並發症試驗（DCCT）、隨訪觀察性試驗以及糖尿病干預和並發症流行病學（EDIC）研究。DCCT試驗隨機安排1441例Ⅰ型糖尿病患者接受糖尿病強化治療（711例）或糖尿病常規治療（730例），前者每天注射至少3次胰島素，旨在將血糖濃度控制在接近正常水平，而後者每天注射1或2次胰島素，旨在預防高血糖症狀，為期6.5年。接下來，在EDIC研究中對1375名受試者進行密切關注。兩組試驗患者人數基本相同。     de Boer博士在新聞發布會上說，“在整個DCCT / EDIC研究過程中，受試者保持率良好，其中85％的完成了EDIC 16年隨訪，基線後平均隨訪22年”。     在整個研究過程中，強化治療和常規治療組在人口統計學方面匹配較好。在DCCT開始時，兩組人群平均年齡均為27歲（范圍，13-39歲），糖尿病病程為6年。試驗啟動時，沒有受試者服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，但在16年的EDIC研究前，2組中53％-57％的患者服用上述藥物。兩項研究整個過程中各組患者血壓保持在正常范圍內。      該研究對血清肌酐水平每年進行了測量。在研究過程中，研究人員確定了強化治療對腎小球濾過率受損風險的長期影響，其定義是2次連續研究隨訪時評估的腎小球濾過率為每 1.73 m²小於60 mL/分鐘。     在DCCT研究中，一級預防隊列（711例）糖尿病病史為1-5年，（尿）白蛋白排洩率低於40 mg/天且無視網膜病變；二級預防隊列（730例）糖尿病病史為1-15年，白蛋白排洩率低於200 mg/天，且至少有1處視網膜微動脈瘤。      de Boer博士報告稱，DCCT期間，強化治療組和常規治療組的平均糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白）分別為7.3％和9.1％。“在1至16年的EDIC研究期間，每個治療組的平均糖化血紅蛋白近8％，二者的差異無臨床或統計學意義。”     在2項22年以上的研究中，強化治療組中24名個體出現腎小球濾過率功能受損，而常規組為46名，因此，強化治療將風險降低了50％（95％可信區間，18-69，P = 0.006）。      “要注意到這些事件的發生時間很重要。70名個體中只有4名發生在DCCT研究期間，66名發生在EDIC研究的隨訪期間。由此可知，幾乎所有的事件均發生在隨機分組10年後。”de Boer博士說。      此外，常規治療組中腎小球濾過率功能受損的累積發生率為5.5％，強化治療組中為2.0％，絕對風險降低3.3％，29人需要治療。8名強化治療組受試者和16名常規組受試者出現終末期腎髒疾病。      最初，強化治療組的GFR降幅較大。在DCCT研究期間，與常規治療組相比，強化治療組的平均估計腎小球濾過率降至每 1.73 m² 1.7 mL/分鐘以下。然而，在EDIC研究期間，強化治療組的估計腎小球濾過率下降速度較慢，而常規治療組的估計腎小球濾過率升高至每 1.73 m² 2.5 mL/分鐘以上（兩組的P均小於0.001）。     調整糖化血紅蛋白水平和白蛋白排洩率後，強化治療對腎小球濾過率功能受損風險的有益作用消失。     de Boer博士總結道，“糖尿病病程早期應用強化治療可使腎髒長期受益。將上述數據和既往有關DCCT強化治療可降低視網膜病變、神經病變、蛋白尿和心血管疾病風險的報告結合來看，這些結果支持當前在1型糖尿病人臨床治療中以糖化血紅蛋白為目標的建議。” 不過，他解釋說，沒有證據表明本研究結果可外推至2型糖尿病人群。      國家糖尿病、消化系統和腎髒疾病研究所少數民族健康研究協調辦公室主任兼馬裡蘭州貝塞斯達國家衛生研究院慢性腎髒疾病和終末期腎病項目主管的Lawrence Agodoa博士向Medscape 醫學新聞透露，該結果具有臨床相關性，可改善患者的治療。      他說，DCCT研究階段的強化治療時間較短。“但是，當患者完成強化治療時，他們並未單純轉為常規治療，因此其繼續接受了一些優於常規治療的療法。最重要是，由於這些治療不像DCCT治療期間一樣采取強化方式，所以我們看到的結果是強化治療的記憶效應”。“患者實際上仍然受益於短期強化治療。”他補充說，其他研究也顯示出類似的療效，但DCCT研究首次證明療效可以持續這麼久。      Agodoa博士說，對於社區的患者來說，遵循一天至少注射3次胰島素的強化治療方案可行。患者了解糖尿病的副作用和潛在的嚴重預後，醫生會鼓勵其嘗試預防上述病症的發生。此外，由於目前的藥物更好，胰島素制劑更長效，患者比大約25年前進行早期糖尿病強化控制試驗時更容易依從。      研究顯示，當調整糖化血紅蛋白水平或白蛋白排洩率後，強化治療產生的有益作用消失。 Agodoa博士說，這一事實表明，無論怎樣降低這些參數，療效都顯而易見。“如果你減肥、多鍛煉，血糖控制的較好就行了。不管你怎樣做到這一點，都有好處”他說。 “這不是說你不得不一天注射胰島素5、6次，但不管你怎樣獲得正常血糖，都會從中受益。”     除了美國政府資助和其他支持外，該研究還通過與國家糖尿病、消化和腎髒疾病研究所（NIDDK）達成的合作研究和開發協議，收到的來自Genentech公司的研究資金。雅培、安尼馬斯、安萬特、拜耳、Becton Dickinson、Can Am、禮來、強生、美敦力MiniMed、歐姆龍、，OmniPod、羅氏，賽諾菲-安萬特公司均提供了免費或打折的用品或設備。Agodoa博士報告稱其機構收到雅培實驗室的資金支持。他受雇於資助本研究的NIDDK，但他不是研究項目主管，並沒有參與該項目。