兒童青少年2型糖尿病診治特點

　　隨著世界科技水平日新月異地發展，各國城鄉生活方式也在迅速變化著，肥胖者，特別是兒童及青少年中的肥胖者隨之增多。這就使2型糖尿病在兒童及青少年中的發病率明顯上升。這也就改變了醫學界傳統的，兒童糖尿病以1型糖尿病為主的看法。2型糖尿病的病因特征是胰島素抵抗和胰島β細胞分泌功能缺陷。在診斷兒童及青少年發病的2型糖尿病時須注意與1型糖尿病、非典型糖尿病、年青的成年發病型糖尿病相鑒別。兒童及青少年發病的2型糖尿病有其流行病學、病因學、診斷和治療方面的特點。同時，其治療的可行性與安全性更須注意。

　　流行病學

　　美國的Pima印第安人是世界上2型糖尿病發病率最高的民族。有關報道顯示，他們在1992～1996年間，10～14歲年齡組人群中2型糖尿病發病率為2.23%、15～19歲年齡組人群中的發病率為5.09%。從1967～1976年至1987～1996年青少年Pima印第安人糖尿病發病率上升了6倍。2型糖尿病的發病率在土著美國人及非洲裔美國人中的上升也較明顯，其中女孩比男孩更易發生2型糖尿病。美國Pima印第安人2型糖尿病發病率女性和男性的比例為2：1、加拿大Ontario印第安人為6：1、加拿大Manitoba印第安人為4：1，且女孩比男孩的發病年齡早，這可能與性別差異所造成的女孩青春期胰島素抵抗相對比較明顯有關。

　　國外學者指出：兒童及青少年2型糖尿病並不僅僅限於北美國家，在日本東京學齡兒童中2型糖尿病的發病率也逐漸上升。檢測血糖等表明：在日本學齡兒童中，2型糖尿病的發病率比1型糖尿病高6倍，且2型糖尿病的發病率在最近20年內上升了30倍，這與飲食變化和肥胖者增多有關。

　　兒童和青少年2型糖尿病具有明顯的家族遺傳傾向性，其Ι級、Ⅱ級親屬的2型糖尿病發病率為74%～100%。患妊娠期糖尿病的母親所生的孩子易發生肥胖和2型糖尿病。肥胖與兒童及青少年2型糖尿病的發生也密切相關。體重指數是與年齡無關的糖尿病發生的獨立危險因素，當兒童體重指數是正常體重指數的1.85倍時，發生2型糖尿病的比例明顯上升，體重指數與血糖和血清胰島素水平均呈顯著正相關。

　　病因及發病機制

　　兒童及青少年2型糖尿病的病因和發病機制尚未完全闡明，通常認為是遺傳易感性和環境因素共同作用的結果。其中胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其病因特征。

　　2型糖尿病有明顯的家族及種族聚集性。國外學者認為，某些兒童2型糖尿病呈單基因遺傳，而且，人類胰島素基因的一些區域與出生體重有關。這就解釋了胰島素基因、低出生體重和2型糖尿病間的關系。國外學者提出：有2型糖尿病家族史的非洲裔美國兒童在發病前十年即存在胰島素抵抗，所以胰島素抵抗有一定的遺傳傾向。胰島β細胞分泌功能缺陷在2型糖尿病的發病機理中有重要作用。β細胞的功能在2型糖尿病早期即有損害。一項英國的長期研究發現，2型糖尿病患者親屬中的非糖尿病者的胰島素分泌也減少。研究者認為：胎兒期營養不良可損害β細胞的功能並導致胰腺生長緩慢，胰島素敏感組織尤其是肌肉組織也受到一定的損害。胰島素抵抗和糖耐量損害是2型糖尿病的特征。在血糖正常的糖尿病初期，即存在高胰島素血症和胰島素抵抗。因此，研究者又提出：人類胰島素抵抗可引起β細胞代償性分泌增多，從而形成高胰島素血症，後者又可加重胰島素抵抗，這樣形成惡性循環，當β細胞不能分泌更多的胰島素以抵消胰島素抵抗時就發生了糖尿病。經過對2型糖尿病高危人群的研究表明，胰島素抵抗較之胰島素分泌缺陷在2性糖尿病發病中的作用更大。

　　另外，國外有學者發現：日本自1974年以來，兒童2型糖尿病發病率與動物脂肪和蛋白的攝入增加有關。肥胖尤其向心性肥胖，是兒童2型糖尿病發病的重要因素。兒童期肥胖對葡萄糖代謝有不利的作用，肥胖兒童常伴高胰島素血症，而且腹內脂肪的量與高胰島素血症和胰島素敏感性有直接的關系。肥胖可造成外周靶組織細胞膜胰島素受體數量減少，對胰島素的敏感性下降，機體則需要分泌更多的胰島素，最後導致胰島β細胞功能衰竭。

　　診斷

　　兒童及青少年發病的2型糖尿病的診斷，須在排除兒童及青少年易發生的其它類型糖尿病後才可診斷。

　　國外研究者提出，凡符合以下條件中的三條或以上者可基本確診為2型糖尿病。年齡大於6歲；向心性肥胖，體重超過標准體重的20%；無體重明顯減輕；無高血糖的急性症狀，如多飲、多尿、多食、體重減輕等；有2型糖尿病的家族史，尤其母親患糖尿病。另外，黑棘皮體征在2型糖尿病中高達90%，多見於頸背、腋下、皮褶處或肘窩等。黑棘皮病與胰島素抵抗及胰島分泌功能缺陷有關。發生酮症酸中毒並不能排除2型糖尿病。國外研究者發現，在美國非洲裔2型糖尿病患兒中42%有酮症、28%有酮症酸中毒，而且大多合並肥胖、黑棘皮病等胰島素抵抗的表現。由於85%的患兒肥胖，因此常常並發脂代謝異常和高血壓。

　　治療

　　糖尿病的治療目的是血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血壓正常，以減少各種並發症。兒童及青少年2型糖尿病起始治療方案的選擇取決於臨床表現。病情較輕的患者可給予飲食運動治療，血糖控制欠佳時才考慮藥物治療。血糖較高或酮症酸中毒時先用胰島素治療，血糖控制後加用降糖藥物，胰島素逐漸減量至停用。

　　飲食運動治療：合理的飲食控制可以減輕胰島β細胞的負荷，有利於血糖的控制。但是，國外研究者認為：對正在生長發育的兒童實行飲食控制的安全性及可行性尚有待證實。在控制總熱量的前提下，應提供足夠的營養素滿足其生長發育的需要。運動可以降低胰島素抵抗、增加組織對胰島素的敏感性、控制體重。一部分2型糖尿病兒童通過飲食和體育鍛煉可以有效地控制病情。

　　藥物治療： 胰島素是美國惟一目前由FDA批准用於治療兒童2型糖尿病的藥物。但用於成人的口服降糖藥在臨床上，已被用於兒童，其是否對兒童糖尿病治療安全有效目前尚在臨床觀察中。多數文獻認為，雙胍類藥物優於磺脲類藥物，尤其以二甲雙胍為首選，因為它除了能降低總體血糖水平及糖化血紅蛋白外，沒有發生低血糖的危險，而且還能減低體重或至少保持體重穩定。同時，它還可以減低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三脂，如果二甲雙胍單一治療經過3～6個月仍不能奏效，可以考慮應用其它口服降血糖藥物。

　　其他：定期檢查血壓、血脂、眼底，篩查微量白蛋白尿等；對並發高血壓的患者，必須嚴格控制血壓。對脂代謝異常的患者，在控制體重、改善糖代謝水平的基礎上使用降脂藥。