２型糖尿病患者的個體化治療

　　我國的糖尿病發病率和患病率逐年升高，據估計我國的糖尿病患病人數已居世界第二位，在現有糖尿病患者中95％為2型糖尿病。2型糖尿病患者的主要並發症有腦卒中、冠心病、外周血管病變、視網膜病變、腎髒病變、神經病變等。這些並發症是糖尿病患者的主要致死和致殘原因，而國際上一些著名的循證醫學研究，包括UKPDS、DCCT的研究都表明糖尿病的良好控制、治療達標，可以降低糖尿病並發症的發生和發展，降低糖尿病的危險性。通俗地講，血糖的良好控制，可以使糖尿病患者享受正常的壽命。

　　我國采用的血糖達標數值為糖化血紅蛋白(HbA1c)<6．5％，空腹血糖和餐後2小時血糖分別<6．5毫摩爾／升和<8毫摩爾／升。

　　怎樣才能達標?采用個體化治療的方法，全面、綜合考慮每位患者的各方面因素，制定治療方案，並監測臨床效果，使血糖全面達標，同時血壓、血脂和體重達標。

　　針對性

　　每位患者都有自身的臨床表現和特點。病程、體重指數、血糖水平、胰島功能、血壓、血脂、肝腎功能以及生活習慣(包括吸煙、飲酒)、是否有並發症的發生，是否有糖尿病家族史均不完全相同。在制定治療方案時要兼顧上述幾方面因素，特別是體重指數、血糖水平、胰島功能、肝腎功能以及是否有並發症的發生，是否存在胰島素抵抗、代謝綜合征的情況，這些因素在決定治療方案時起著重要作用，抓主要矛盾和症結所在，制定出個體化、切實可行的科學的治療方案。

　　重點強調以下幾方面的問題：第一，對於肥胖的2型糖尿病患者，二甲雙胍為一線的治療藥物；第二，重視胰島素抵抗的存在和使用胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)，當患者伴有肥胖(BMI≥28)和高血壓、高脂血症，可以初步判定胰島素抵抗的存在，結合實驗室檢查有高胰島素血症和高血糖，可以明確胰島素抵抗，在患者沒有使用胰島素增敏劑禁忌的情況下，建議使用胰島素增敏劑，能夠起到保護胰島B細胞功能和降低血糖的效果。第三，胰島素的使用。胰島素的適應證包括：(1)1型糖尿病；(2)糖尿病酮症酸中毒，高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；(3)合並重症感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經病變、急性心肌梗死、腦卒中；(4)因存在伴發病需外科治療的圍手術期；(5)妊娠和分娩；(6)2型糖尿病患者經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；(7)全胰腺切除引起的繼發性糖尿病。要強調的是，有肝腎功能嚴重受損的2型糖尿病也是胰島素治療的適應證。口服降糖藥在不同程度上對肝腎功能有影響，所以在使用口服降糖藥物治療之前，對肝腎功能進行測定和評價，來決定治療方案是必要的。另外，針對部分糖尿病患者對胰島素的恐懼和認識上的偏見，對於那些糖尿病病程較長(≥10年)，胰島功能測定顯示胰島素分泌較差，雖然目前采用多種口服降糖藥，血糖尚能控制在一般狀態，應建議患者盡早使用胰島素治療，使自身的胰島B細胞得以休息和恢復，延緩B細胞功能的衰竭。

　　科學性

　　在科學突飛猛進的今天，新的治療技術和方法不斷的出現和產生，不斷汲取和使用新的科學方法為患者服務十分重要。在治療糖尿病藥物方面有：磺脲類(Sus)、雙胍類(biguanides)、a—葡萄糖苷酶抑制劑(AG1)和非磺脲類促胰島素分泌劑(包括repaglinide、nateglinide)以及噻唑烷二酮類(TZD)。胰島素有普通胰島素(RI)、低精蛋白胰島素(NPH)和精蛋白鋅胰島素(PZI)，有從豬、牛的胰腺中提取的制劑，目前應用較多的是應用DNA重組技術和酶轉化技術制成的與人體氨基酸序列完全相同的胰島素。新近又有一些胰島素類似物問世，其特點是較常規胰島素吸收快，可在餐後迅速起效，有賴脯胰島素和門冬胰島素。另一種新的制劑為長效胰島素類似物——甘精胰島素(in-sulinglargine)，胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，並在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點改變，注射後皮下緩慢吸收，持續24小時，無明顯高峰。治療糖尿病的設備包括胰島素筆和胰島素泵，還有監測血糖的儀器和設備。科學技術的發展為糖尿病的控制提供了更多的手段和方法。

　　實效性

　　在基於患者的諸多因素制定出的最佳治療方案一定要通過患者用藥後的檢驗。外因通過內因起作用，確實收到滿意的效果，反過來證明方案的有效和可行性。而當患者用藥後，臨床收效尚不滿意時，治療方案還需進一步調整，以獲得滿意的臨床效果。當然任何事情都是在不斷的變化之中，有可能在一段時間裡的治療方案是最佳和可行的，而隨著某些因素的變化，治療方案不能和變化的病情相適應，調整和變化治療方案是非常必要的，只有這樣才能適應病情變化的需要，此種方案才稱得上“優化治療方案”。在此要強調的是，糖尿病患者血糖的干擾因素很多，瞬時血糖的變化不能代表血糖一段時間的平均水平和總的趨勢，要具體情況具體分析，排除干擾因素，從點(即刻血糖)、線(空腹和餐後2小時血糖)、面(糖化血紅蛋白)來判斷血糖的控制情況，全方位的衡量和判斷療效。

　　在嚴格控制血糖，全面達標的目標下，我們還要強調生活方式的干預。在糖尿病的治療方案中，飲食控制和運動鍛煉是治療的前提和基礎，如果拋開此兩項前提，再有效的藥物也無濟於事。糖尿病的治療是綜合性的治療，當患者出現大血管(心、腦血管)和微血管(眼、腎)的並發症時，還需同相關學科的醫生共同研究治療方案。糖尿病的治療是長期的過程，患者必須樹立與疾病長期作斗爭的信心和決心，同時要作細致的監測血糖的工作，給醫生提供調整治療的第一手資料，還要接受糖尿病的教育，學習糖尿病的自我防治和護理的基本知識，只有醫患的密切配合，才能使糖尿病的治療全面達標。從而降低糖尿病並發症的發生和發展，降低醫療開支，使糖尿病患者和正常人一樣延年益壽。