2型糖尿病合並血脂異常共識

　近日，中華醫學會第十次全國內分泌學學術會議在古城蘇州召開。來自哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的李強教授介紹了中國2型糖尿病合並血脂異常防治的專家共識（征求意見稿）。

　　2型糖尿病患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，甘油三酯（TG）高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sLDL-C）水平高，apoB、apoC Ⅲ 水平升高。

　　共識認為，2型糖尿病患者在被確診時就應該檢測血脂水平，每年至少進行一次血脂譜檢測。若患者血脂譜位於正常范圍且有多重心血管風險因素，在診斷糖尿病後應當每3個月檢測一次血脂；對血脂譜異常的2型糖尿病患者，若僅通過生活方式干預調脂則需6~8周後檢測血脂水平；若通過藥物治療則需在干預4周後檢測血脂水平以決定是否需要調整治療方案；對於血脂控制達標[LDL-C＜100 mg/dl,HDL-C＞50 mg/dl,TG＜150 mg/dl]的患者，建議每半年檢測一次血脂譜。

　　無心血管病、年齡＞40歲並有1個以上心血管疾病（CVD）危險因素者以及無CVD、年齡＜40歲且LDL-C≥2.6 mmol/L或合並多個危險因素的2型糖尿病患者屬於高危人群，2型糖尿病合並心腦血管病、頸動脈斑塊/狹窄或周圍動脈病變的患者屬於極高危患者，無論其基線LDL-C水平如何，均需要開始用調脂藥物。

　　2型糖尿病患者的血脂干預應以治療性生活方式改變為基礎，首要治療目標是降低LDL-C。高危患者首選他汀類藥物治療，LDL-C的目標為＜2.6 mmol/L，極高危患者無論基線LDL-C水平如何首選他汀類藥物治療，LDL-C目標為＜1.8 mmol/L。若經過最大耐受量的他汀類調脂藥物治療後仍未達到上述目標，則建議將LDL-C比基線降低30%~40%定為治療目標，或合用膽固醇吸收抑制劑等其他調脂藥物。

　　對於高TG血症，治療目標是TG＜1.7 mmol/L,強調首先嚴格控制血糖，部分病人在血糖控制後TG可恢復正常。

　　TG在1.7-2.25 mmol/L之間，應首先開始治療性生活方式干預，在2.26~5.65之間則應在治療性生活方式干預的同時加用貝特類藥物，如果TG＞5.65 mmol/L，則應該首先考慮用貝特類藥物迅速降低TG水平，預防急性胰腺炎發生。

　　對於低HDL-C血症，如伴發高LDL-C，首要目標仍為降低LDL-C水平，低HDL-C的治療目標為男性＞1.04 mmol/L，女性＞1.40 mmol/L。可通過治療性生活方式干預或用貝特類藥物。

　　對於混合性高脂血症（高LDL-C+高TG），首先強調嚴格控制血糖，強化生活方式干預，可先選用他汀類藥物降低LDL-C，在LDL-C達標後若TG仍然≥2.3 mmol/L，則改用貝特類與他汀類聯用，如TG＞5.65 mmol/L則先用貝特類降低TG（見下圖）。

　
　　在應用調脂藥物時，不宜為片面追求療效而過度增大藥物劑量。除非是針對特別嚴重的混合性血脂異常，否則一般提倡采取單藥調脂治療，他汀與貝特類聯用時首選非諾貝特，對於老年、嚴重肝腎疾病和甲減等患者需要慎用。血脂達標後仍然需要長期維持治療。

　　在藥物安全性方面，大多數患者對他汀類的耐受性良好，但應注意監測轉氨酶和肝功能，膽汁淤積和活動性肝病為他汀類藥物的禁忌證。此外還要注意監測肌肉症狀，橫紋肌溶解為他汀類藥物最危險的不良反應。貝特類藥物長期服用時應注意肝腎功能，也有個別病例發生橫紋肌溶解。煙酸一般不用於2型糖尿病患者。