成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識 征求意見稿摘錄

     近些年，糖尿病患病率迅猛增長，據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，2000年全球有糖尿病患者1.51億，目前達2.85億。糖尿病已成為人們健康的重要威脅之一。在我國糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占90%以上，胰島素作為其重要治療藥物，受到越來越多的關注，但其應用中也存在一些問題。有鑒於此，中華醫學會內分泌學分會（CSE）密切結合我國疾病特點和國情，召集多位專家討論制定了《成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識》，其征求意見稿將於近期發布，這也正響應了2011年世界糖尿病日的口號：應對糖尿病，立即行動！值此共識即將發布之際，《中國醫學論壇報》特摘錄其主要內容並邀請專家深入解讀，刊登於總第1266期C10～C13版。

　　共識摘錄

　　糖尿病已成為嚴重影響國人健康與生活的最重要的慢性非傳染性疾病之一，但我國控制狀況不容樂觀，縱向比較血糖控制情況無顯著改善。2011年公布現狀調查顯示，85％口服藥聯合胰島素治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達標（≥7.0%），糖尿病相關治療費用中約80％用於並發症治療。

　　眾所周知， T2DM患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化。因此，為取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最終需胰島素治療。然而，由於社會、經濟和心理因素，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時並存。因此，規范胰島素治療對改善糖尿病管理、提高醫護人員的臨床實踐水平具有重要意義。

　　目前臨床應用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。其中，人胰島素具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價比高等優點，在臨床中應用最廣泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰島素類似物通過改變人胰島素結構從而改變其藥代動力學特性，可分為超短效胰島素類似物和長效胰島素類似物，因作用時間不同，胰島素類似物有其各自特點，但使用和劑量調整原則與人胰島素基本相同。

　　1.合理選擇胰島素治療時機

　　對於T2DM患者而言，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉殘存β細胞功能。對於胰島素起始治療的時機，不同學術組織的推薦有所不同（詳見表1）。

　　多項研究表明，亞裔人群不僅胰島β細胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應激等對β細胞毒害作用亦更顯著。因此，中國T2DM患者更需適時啟動胰島素治療。

　　本共識建議：對於T2DM患者，以下情況不考慮口服藥，應給予胰島素治療：① 急性並發症或嚴重慢性並發症；② 應激情況（感染、外傷、中等大小以上手術等）；③ 嚴重合並症，肝腎功能不全；④ 妊娠期間。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯合應用：① 新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病症狀明顯；② 在采用有效的生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月後血糖仍不達標（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出現無確切誘因的體重下降。

　　2.初始胰島素治療方案的制定

　　臨床醫生在制定胰島素方案、劑量調整和設定糖尿病血糖控制目標時，除考慮病理生理因素外，還必須考慮社會經濟因素。因此，應根據病理生理和社會經濟因素的差異，統籌考慮安全性、可行性和科學性，制定個體化的血糖控制目標和起始治療方案。同時，在治療過程中，應及時進行臨床評價，調整治療方案。

　　目前臨床中常見的胰島素治療方案有每天1次或2次基礎胰島素聯合口服藥、每天2次或3次預混胰島素方案、基礎+餐時胰島素方案。各種方案適用於不同的臨床情況（根據患者的治療意願、能力、生活方式和血糖表現做出選擇，詳見表2）。目前尚無循證醫學證據證實何種胰島素起始治療方案更優，各權威學術組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數國家和地區推薦起始使用基礎胰島素。若血糖控制不達標，可加用餐時胰島素。

  　總體而言，預混胰島素治療達標率更高，基礎胰島素治療低血糖發生率相對較低。亞裔糖尿病患者餐後血糖升高更常見，餐後血糖在血糖控制中的作用更顯著。《中國T2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖不達標則應將治療方案調整為多次胰島素治療。

　　3.不同類別胰島素的選擇

　　目前用於臨床的胰島素包括動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由於潛在免疫原性等問題，動物胰島素在大多數地區使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。人胰島素與人體自身分泌的胰島素結構完全相同，胰島素類似物通過改變胰島素結構而改變胰島素藥代動力學特性。短期研究表明，胰島素類似物與人胰島素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發生的潛在危險方面胰島素類似物優於人胰島素，這一優勢主要表現在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰島素類似物對患者長期終點事件如死亡率、糖尿病相關微血管和大血管並發症等方面的證據。多項荟萃分析及臨床研究顯示，在T2DM患者中，胰島素類似物在HbA1c達標率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴重低血糖和副作用方面與人胰島素相當，長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優於中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素。

　　藥物經濟學已經成為評價臨床治療方案的重要手段之一。在選擇T2DM的治療方案時，應當綜合考慮控制醫療費用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作為發展中國家，我國的醫療資源仍相對匮乏，且糖尿病患者人數眾多、增長迅猛，在為T2DM患者制定胰島素治療方案時更應當考慮以上諸多因素。人胰島素經濟、安全、有效，在T2DM治療中發揮重要的作用。正是在基於成本效益比的基礎上，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》亦對胰島素的選擇做出規定（詳見表3）。

　　4.胰島素應用中應注意的問題

　　1. 在積極使用胰島素的同時，應合理使用胰島素，避免過度應用。對於肥胖[體質指數（BMI）＞28 kg/m2]的患者，應在口服藥充分治療的基礎上起始胰島素治療。

　　2. 合理的聯合用藥，避免藥物不良反應的產生和疊加。單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的發生危險。二甲雙胍與胰島素聯用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯用在有效改善血糖的同時，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的T2DM患者中均可聯用胰島素。胰島素促泌劑的主要不良反應與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯合使用。

　　3. 對已合並心腦血管疾病或危險因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，過於激進的降糖治療策略可能產生潛在的風險，進而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由於腦組織代謝的特殊性，卒中患者對於低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應當采取相對寬松的降糖治療策略與目標值，盡量避免低血糖的發生。

　　4. 腎功能不全和終末期腎病時腎髒對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內蓄積，應根據血糖及時減少和調整胰島素的用量，使血糖維持在適當的范圍內。胰島素應優先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預混劑型。

　　5. 在治療過程中，應加強患者教育，通過多學科的專業合作，提升患者的自我管理能力。

　　6. 對於注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監測。監測的頻率取決於治療的目標和方式。[具體可參考《中國血糖監測臨床應用指南（2011年版》]。

　　■推薦意見

　　1. 合理把握胰島素啟動治療時機。新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0%同時合並明顯臨床症狀，或合並嚴重並發症，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月後仍不達標者（HbA1c≥7.0%），應啟動胰島素治療。

　　2. 基礎胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。

　　3. 應結合患者病情、經濟等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風險與益處、成本與效益和可行性方面進行科學評估，尋找較為合理的平衡。