老生常談糖尿病分原發性及繼發性兩類

　　糖尿病(diabetesmellitus)是一組常見的代謝內分泌病，分原發性及繼發性兩類。前者占絕大多數，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸鹼平衡失常;其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨床上早期無症狀，至症狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等症群，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。嚴重病例或應激時可發生酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易並發化膿性感染、尿路感染、肺結核等。

　　診斷

　　典型病例有三多症群提示本病。輕症無症狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發現。不少病者首先發現並發症，然後追溯及本病。但不論有無症狀或並發症，關鍵在於首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。

　　(一)糖尿判斷尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況。尿糖測定結果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。

　　1.如有少量或微量糖尿，且偶然於飯後出現者應進行血糖與糖耐量試驗，並注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原為一氧化銅而起反應，不少藥物，如嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對氨苯甲酸、大量檸檬酸、尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發生假陽性結果。故目前廣泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖試條，可以避免假陽性結果。

　　2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復陰性時，應注意測定空腹及飯後2小時血糖，以便除外腎糖阈升高的情況。

　　(二)血糖測定血糖的方法常用的有三種：靜脈血漿葡萄糖(VPG)，毛細血管全血葡萄糖(CBG)和靜脈全血葡萄糖(VBG)。其中以前二者最常采用。以不同方法測得的結果略有差異。VPG方法測得的結果較CBG高10%，較VBG高15%左右。分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖後、各種內分泌疾患、腦部病變及應激性情況等，後文將述及。輕症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐後2小時血糖或糖耐量試驗。

　　(三)糖耐量試驗對於空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者(如有陽性家族史，或反復小產、早產、死胎、巨嬰、難產、流產的經產婦，或屢發瘡疖癰腫者等)，須進行葡萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負擔，應予免試。

　　1.口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g(或不論成人或兒童每kg標准體重1.75g，總量不超過75g)口服法。於口服糖前及後1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿標本查尿糖。

　　結果：正常人(年齡15～50歲)空腹血糖為70～100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰見於30～60分鐘內(50歲以上者後移)，一般不超過170mg/dl，2小時血糖濃度恢復正常范圍，3小時可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅後者血糖較早恢復正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，於1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl。

　　診斷標准：目前多數采用1985年WHO提出的暫行標准如下：

　　⑴有糖尿病症狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病。

　　⑵如結果可疑，應進行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g)，2小時血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病。血糖>140mg/dl～<200mg/dl為糖耐量減退(TGT)。

　　⑶如無糖尿病症狀，除上述兩項診斷標准外，尚須另加一指標以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。

　　⑷妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標准。

　　以上診斷標准可歸納為表1。

　　表1世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷暫行標准

　　診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺機能亢進等內分泌病，肥胖，肝病，多種藥物(如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質激素、苯妥英鈉、氯苯甲噻二嗪等)，應激狀態(如發熱、感染、急性心肌梗塞、手術治療等)，失鉀等。

　　2.飯後2h血糖測定進食相當於100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等後2h測定血糖，如超過140mg/dl者為耐量減低，≥200mg/dl者為糖尿病。

　　由於低糖飲食或饑餓狀態可使糖耐量減低，因此試前3d應注意調整飲食使糖類攝食不少於250g/d，方可獲得可靠結果。

　　對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：

　　1.空腹血漿胰島素測定我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20。