老年糖尿病在臨床上有哪些特殊表現？

　　近年來，糖尿病的患病率逐年增加。據統計,西方國家老年糖尿病（>65歲）的患病率在20％左右，我國老年糖尿病（>60歲）的患病率也在明顯地增高，北京地區從1982年的6.8％上升到1995年的10％。我國已經步入老齡化社會，已成為繼癌症、心腦血管疾病之後的主要死亡原因。在糖尿病患者中，中青年所占的比例最大。過去，這一人群一般都歸於2型糖尿病的范疇，隨著科學技術的進步，人們對糖尿病的分型也有了新的認識，然而隨年齡增加而出現的慢性並發症的發病機理卻遠不能說明白，如眼底出血、腦梗塞、下肢血管閉塞，甚至出現糖尿病足，嚴重者則不得不截肢。由於糖尿病是一個慢性的疾病過程且病情復雜，所以醫生只有全面客觀地理解疾病逐漸演變的病理機制，而不是一葉障目，只見樹木，不見森林，才有可能了解老年糖尿病有一些特有的表現,采取一些針對老年人的特殊措施，解決老年糖尿病患者急需解決的臨床問題。

　　1．老年糖尿病患者的垂體功能不全

　　在臨床工作中，老年糖尿病患者合並垂體前葉功能不全者十分常見。由於教科書和許多講者在內容上都是圍繞高血糖而展開的，所以高血糖掩蓋下的一些比血糖更重要的病變常常被忽視了。我們常看到部分老年糖尿病患者表情淡漠，眉毛稀少、乏力，不思飲食，腹瀉與便秘交替，少數患者可出現下肢水腫，特別是一些老年婦女。這些病人常被誤診為精神抑郁症。到了冬季，一些老年糖尿病患者血糖明顯升高，病情加重時，血糖較夏天明顯升高，難以控制。這可能是由於天氣寒冷，人體應激導致皮質醇分泌增多的結果。

    此外，垂體功能差的患者可以出現低蛋白血症，低鈉血症和低鈣血症等，患者抵抗力下降，常伴有肺感染，治療起來非常棘手。實際上，這些患者存在不同程度的垂體前葉功能低下。我們在臨床上常規化驗糖尿病患者的腎上腺皮質功能。結果發現，這些患者多數都表現為尿皮質醇偏低，血皮質醇可能偏低，也可能正常，少數患者還可能輕度升高。如果患者有低鈉血症存在，即使其血皮質醇升高，我們只能認為機體尚存在腎上腺皮質激素的相對不足。在某些應激情況下（如合並肺感染或糖尿病足），也會出現尿皮質醇大幅升高的現象。皮質醇這種升高實際上並不表明皮血皮質醇真正意義的增多，而要結合患者的實際情況來決定。若患者存在惡心、嘔吐或久治不愈的腹瀉，或伴有低鈉血症，即使尿皮質醇輕度升高，也不能除外腎上腺皮質功能的相對不足。

    這種現象與高胰島素血症條件下出現的高血糖有相似之處。究其原因，垂體門脈系統是垂體最主要的血供來源，老年人，特別是老年婦女，在年輕時妊娠和分娩過程中垂體的受損到老年時會逐漸表現出來。其次，糖尿病導致的血管病變也可以影響到垂體的血液供給，如冠心病，高血壓和動脈粥樣硬化都會造成垂體門脈的受損，從而影響垂體的功能。糖尿病本身作為一種自身免疫性疾病，對垂體有直接的損害。有研究表明，部分糖尿病患者同時伴有慢性淋巴細胞性垂體炎。其檢測方法為，用抗豬垂體的抗原（分子量22000）來檢測糖尿病患者的抗體是否為陽性。結果表明，1型糖尿病高達57%患者合並慢性淋巴細胞性垂體炎，而2型糖尿病患者則為24%。

　　研究表明，糖尿病大鼠的垂體門脈血管可見免疫復合物沉積，長期的供血不暢可能會導致垂體損傷，從而出現功能不足。至於垂體功能不足的嚴重程度則與其受損程度密切相關。在特別情況下，老年患者（特別是老年婦女）可以有鞍下池下疝，甚至空泡蝶鞍。這些異常病變都可以不同程度地出現垂體功能不全。當機體遇到應激時，如老年人常見的肺感染、癰或糖尿病足潰瘍時，機體需要動用大量的皮質激素。若其垂體功能正常，其24小時尿皮質醇排出量可高達1000以上，而垂體功能不全，就無法應對這種應激，分泌的皮質醇可以升高，但仍難以滿足機體的需要，我們稱之為皮質醇的相對不足。當感染得到控制或癰完全愈合後，尿皮質醇又會恢復到低水平。即使在腎上腺皮質激素相對不足的情況下，患者在臨床上同樣出現食欲不振，乏力，水腫和腹瀉。長時間的進食不佳造成低蛋白，低血鈉使水腫加重，且易出現感染。加上這些患者大多有活性維生素D的缺乏，因此感染很難控制。這是造成老年糖尿病患者死亡的主要原因。然而，我們在臨床上往往只注意血糖，忽略了垂體的重要性。其實與血糖相比，垂體功能的健全與否才支撐生命最重要的支柱。改善垂體功能其實並不復雜，只要補充適量的糖皮質激素（作為一種補充替代治療）就可以有效地使疾病朝好轉的方向發展。切不可捨本逐末，耽誤了病情。

　　2.低血糖

　　UKPDS研究顯示,在10年的隨訪中,服用磺脲類藥物患者的低血糖每年發生率明顯升高,接受胰島素治療患者的年低血糖發生率超過30%。與年輕人相比,老年糖尿病患者更易出現低血糖。老年人低血糖的主要特點為：

　　(1)應用胰島素或口服磺脲類降糖藥（尤其是優降糖）後容易出現低血糖，有時可導致嚴重的低血糖反應。老年糖尿病人比年輕糖尿病人易發生低血糖,而且症狀更為嚴重。主要原因是：①老年人存在垂體功能低下或腎上腺皮質功能相對不足:由於血糖是體內升糖激素和降糖激素平衡的結果。體內唯一的降糖激素是胰島素。胰島素的拮抗激素主要是腎上腺皮質激素、胰高血糖素和腎上腺素。腎上腺皮質激素受垂體的調控。垂體功能是否健全對於血糖的調控極其重要。而正如前文所述,老年人大多存在垂體功能低下,且存在腎上腺儲備功能低下,因此在應激或低血糖狀態下,不能迅速動用升糖激素升高血糖。②此外,老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的釋放減少,也是造成老年人低血糖的原因之一。③當老年人存在腎功能不全時,降糖藥物半衰期延長,易出現低血糖。

　　(2)老年人低血糖患者症狀表現不典型,常常缺乏自主神經興奮的症狀如心慌、出汗、焦慮,一旦出現嚴重低血糖,就常常出現中樞神經損害，嚴重低血糖對神經系統影響很大，可發生昏迷（低血糖昏迷）

　　(3)注意分辨血糖的真相,是否存在Somagy現象,即低血糖後的高血糖。由於胰島素及／或降糖藥用量過大發生的低血糖，低血糖又引起機體胰高糖素、腎上腺素、皮質激素分泌增加，使血糖升高。如不詢問病史和觀察低血糖反應，只根據血糖高增加胰島素或降糖藥劑量，結果低血糖發作更加重，隨之而來的高血糖亦更加明顯。在這種情況下,應當減少降糖藥物的用量,而不是盲目增加劑量。

　　在臨床工作中要特別注意凡是存在垂體功能相對不全的患者,要避免使用長效降糖藥物或注意胰島素的劑量。血糖不要降得過低,要留出一部分血糖自我調整的空間。存在肝腎不能不全時,降糖藥物應酌情減量。如果遇到低血糖昏迷的老年患者,應當爭分奪秒,進行搶救。應快速補充高濃度葡萄糖，迅速糾正血中的低血糖。一般靜脈注射50％或25％葡萄糖液20～40ml，視病情可反復使用。但如果僅僅補充葡萄糖,血糖可能還會下降,造成低血糖反復出現。此時首選藥物應當是糖皮質激素,為保護神經系統爭取時間。對胰島素過量所致的低血糖可使用胰高血糖素,但此藥對磺脲類及胰島素瘤所致的低血糖療效差。還應當注意,對於使用聯合阿卡波糖的患者,由於腸道內的α－葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖競爭性抑制，而必須推注高濃度葡萄糖。

　　3.肺感染

　　老年人由於免疫機能的低下,易患各種感染,糖尿病的存在更加重了感染。其中,老年糖尿病患者最常見的是肺感染,國內糖尿病並發感染的患病率為32.66%～90.50%，其中以肺感染患病率最高，達23.35%～44.50%。糖尿病肺感染處理起來非常困難,而且易引發多器官功能衰竭。因為當老年人肺髒發生炎症感染時，肺內大量的炎症反應因子釋放入血並隨著血流到達全身各部位，在這些因素作用下，老年人體內原本已經出現功能減退的其他髒器容易發生器官功能不全，最終易引發老年人多器官功能衰竭,是老年糖尿病患者死亡的主要原因。

　　造成肺感染的主要原因：一是老年人免疫系統功能減退，對外界致病微生物的抵抗能力有所降低。二是在高血糖狀態時，血漿滲透壓升高,造成粒細胞的趨化性吞噬能力降低。三是糖基化蛋白的升高和肺毛細血管基底膜增厚，造成組織缺氧。然而,除了這些因素以外,1,25雙羟活性維生素D的缺乏也是造成老年人肺感染的重要原因。而我們的研究發現,這類肺感染的患者大多存在低鈣血症。SARS就是一個極端的例子。對SARS患者的研究分析表明,這些患者無一例外的都低血鈣,而造成低血鈣的最主要原因是1,25雙羟活性維生素D的缺乏。1,25雙羟活性維生素D對於肺泡表面活性物質的穩定，纖毛功能起很大的作用。當然腎上腺皮質功能不足,也是造成肺感染的原因之一,這些患者大多數都有低白蛋白血症,有的表現為腹瀉。造成糖尿病肺感染的主要病原菌仍為革蘭氏陰性桿菌,在選用合適抗生素的同時,要注意補充腎上腺皮質激素和活性維生素D。

　　4．糖尿病合並低鈉血症和水腫

　　臨床上老年糖尿病患者常常伴有低鈉血症,嚴重者可以出現全身水腫和多漿膜腔積液。據報道,低鈉血正約占住院患者的6%以上。我科就曾經報告一例糖尿病合並低鈉血症伴全身浮腫。這類低鈉血症患者的一個重要特征就是通過靜脈或口服補充鈉鹽,血鈉很難上升,即使上升也很難維持。若補鈉過多,就可能進一步加重水腫,甚至出現腦水腫，出現神經系統的症狀,治療起來非常棘手。對於這類患者,傳統的認識是，造成低鈉血症的主要原因是鈉鹽攝入不足或丟失過多,引起抗利尿激素分泌過多,造成稀釋性低血鈉，而我們發現這類患者都不同程度存在腎上腺皮質激素的相對不足，大量的水分和鈉滯留在細胞內。給與糖皮質激素替代治療後,不但不引起水鈉儲留,反而在未補鈉的情況下血鈉逐漸恢復正常,在不用利尿劑的情況下水腫自行消退，說明腎上腺皮質激素的相對不足可以造成鈉在細胞內外的失衡(總體來講,機體並不缺鈉)。補充糖皮質激素,恢復電解質的平衡,才可有效的控制感染,控制血糖。

　　總之,對於老年的糖尿病患者,我們不僅要關注血糖的高低,而且還要關注糖尿病對機體多器官的免疫損傷。由於老年人自身的病理生理特點,垂體功能和血管是否存在炎症才是關系到生命的最至關重要的環節。我們要把患者作為一個整體,辯證地看待老年糖尿病患者的臨床特點,抓住主要矛盾,確定治療方案。例如一個老年糖尿病患者,伴發嚴重肺感染,神志淡漠,腹瀉,全身水腫,血糖波動很大,實驗室檢查顯示低蛋白,低血鈉。此時最重要是評價患者是否存在垂體或腎上腺皮質功能不足(或相對不足),如果存在,首先應給予糖皮質激素替代治療,這時患者的精神和食欲就會明顯好轉。雖然糖尿病患者是以高血糖為特征的,在適當補充胰島素的基礎上,鼓勵老年人進食,增加蛋白的攝入,恢復電解質的平衡,補充活性維生素,糾正低鈣血症,同時根據藥敏結果,選擇適當的抗生素,可以有效地扭轉病情的發展方向。當感染控制,電解質恢復平衡時,就會發現血糖的波動明顯減小,血糖更容易控制,從而避免低血糖的發生。以上是多年臨床實踐的經驗總結，與傳統的認識有所不同。