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　　時常會有人這問：最近莫名其妙開始胸痛，有時候通的非常厲害，到底怎麼回事？會是什麼病？

　　胸痛是臨床上常見的症狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，並不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎症、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經，膈神經，脊神經後根和迷走神經公分布在食管，支氣管，肺髒，胸膜，心髒及主動脈的神經未梢，均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬於哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因。

　　臨床表現不同胸痛病因亦不同

　　1.胸痛的部位

　　胸壁皮膚炎症在罹患處皮膚出現紅、腫、熱、痛等改變。帶狀疱疹呈多數小水疱群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。流行性肌痛時可出現胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射。非化膿性肌軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起、疼痛劇烈，但皮膚多無紅腫。心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛常位於胸骨後或心前區。食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位於胸骨後。自發性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側的劇烈胸痛。評價胸痛的首要任務是區別呼吸系統的胸痛還是和其他系統有關的胸痛,這並非總是很容易.疼痛的性質和發生的環境常可用於區分心絞痛或心肌梗死的疼痛；單純根據病史可能較難辨別間壁動脈瘤所致的疼痛.

　　2.胸痛的性質

　　肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓搾樣痛，可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。

　　3.影響胸痛的因素

　　心絞痛常於用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續性劇痛，雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心髒神經官能症所致胸痛則常因運動反而好轉。胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。過度換氣綜合征(hyperventilationsyndrome)則用紙袋回吸呼氣後胸痛可緩解。

　　胸痛伴隨下列症狀，有提示診斷的意義：

　　1.伴咳嗽，常見於氣管、支氣管胸膜疾病。

　　2.伴吞咽困難，常見於食管疾病。

　　3.伴咯血，常見於肺結核、肺梗塞、原發性肺癌。

　　4.伴呼吸困難，常見於大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎、過度換氣綜合征等。

　　5.心絞痛、心肌梗塞常發病於高血壓、動脈硬化的基礎上。

　　急性胸痛發作原因有很多

　　急性胸痛病人是急診內科最常見的患病人群，約占急診內科病人的5%～20%，三級醫院約占20%～30%。國外報道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發生惡性心髒事件；而把預後良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成不必要的心理壓力和經濟損失。在各種胸痛中需要格外關注並迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。

　　急性冠脈綜合征20分鐘確診

　　急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。對於懷疑ACS患者，應該在患者到達急診室10分鐘內完成初步評價。20分鐘確立診斷：首先獲取病史、體格檢查、12導聯心電圖和初次心髒標記物檢測，將這些結果結合起來，判斷患者是否確定有ACS。對於懷疑ACS，而其最初12導聯心電圖和心髒標記物水平正常的患者，15分鐘復查ECG。症狀發作後6小時，可再次做心髒標記物檢查。

　　診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標准中的兩項或兩項以上。典型胸痛（心絞痛）持續時間20分鐘以上；心電圖兩個或兩個以上相連導聯ST弓背向上抬高並且有動態變化；心肌壞死的生化標記物（CK、CKMB、肌鈣蛋白等）動態演變。診斷一旦確立，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關鍵。治療的目標是在數小時內開通閉塞的冠狀動脈，實現和維持心肌水平的血流再灌注。

　　ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數小時至數日內穩定已破裂的斑塊病變，使破裂的斑塊逐漸愈合，變成穩定病變；處理危險因素（高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病），防止進一步發生斑塊破裂。根據病史典型的心絞痛症狀、典型的缺血性心電圖改變（新發或一過性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測定，可以作出不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。

　　對於強化治療基礎上仍反復缺血發作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時心功能不全症狀或體征、負荷試驗陽性、UCGEF＜0.40、血流動力學不穩定、持續性室性心動過速、6個月內PCI、CABG術後等高危患者應該采用早期介入策略。同時，對不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應該早期給予強化的他汀類降脂治療，並進行冠心病的二級預防。

　　主動脈夾層CT掃描可確診

　　主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂，血液經裂口入主動脈壁，使中層從外膜剝離，其死亡率很高。臨床上常表現為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應，休克。有時夾層撕裂的症狀與急性閉塞的動脈相關如腦卒中，心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現類似動脈栓塞。主動脈CT掃描等影像學檢查可以確立診斷。

　　主動脈夾層診斷一旦確立，應盡早開始藥物治療：積極給予鎮靜和鎮痛治療；迅速控制血壓，通常聯合應用硝普鈉和β-阻滯劑，目標是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β受體阻滯劑。此外，所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術指征，應該盡早手術。

　　肺栓塞特異性心電圖助診斷

　　急性肺動脈血栓栓塞（PE）首發表現為低氧血症。較大面積肺栓塞常見的臨床表現有嚴重的呼吸困難，呼吸增快，胸痛，發绀，低氧血症甚至出現暈厥。肺栓塞急性期發病率、誤診率及病死率頗高，發病1小時內猝死11%，總死亡率為32%。當懷疑急性肺栓塞時要及時做心電圖（其形態為S1QⅢTⅢ倒置型，特征性改變為急性右心室負荷），抽血查D-二聚體，做二維超聲心動圖和肺增強螺旋CT等檢查。

　　大塊肺栓塞，有血流動力學不穩定者可以考慮溶栓、外科手術取栓或者介入導管碎栓。對雖然抗凝治療仍反復出現栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考慮安裝下腔靜脈濾器。

　　張力性氣胸臨床症狀較典型

　　張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進不出”，可嚴重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現突發而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。疼痛可放射至同側肩部，對側胸部或腹部，可類似於急性冠脈綜合征或急腹症。體征可以出現叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側運動減弱。縱隔移位可表現為心髒濁音及心尖搏動移向健側，呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。

　　還有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀疱疹等相對於前述疾病，它們屬於低危胸痛。准確識別這些患者，把他們分流到門診處理，可以節約有限的醫療資源，同時也避免對這些患者造成不必要的心理壓力。.

　　遭遇急性胸痛的應急處理

　　1.臥床休息，采取自由體位，如為胸膜炎所致者，朝患側臥可減輕疼痛。

　　2.局部熱敷。

　　3.口服止痛藥物，可選用阿斯匹林0.3~0.6g，每日3次；撲熱息痛0.25~0.5g，每日3次，或消炎痛25mg，每日3次。若加用安定5mg，每日3次，效果更好。

　　4.若疑為心絞痛者，可舌下含服硝酸甘油或消心痛5~10mg或速效救心丸10~14粒，然後撥打“120”電話。

　　5.經上述緊急處理後疼痛仍未緩解時，應速送醫院急救。

　　有些胸痛或是神經官能症

　　在日常診治病人中，常遇到一些患者，主訴胸悶、心慌、胸痛，自認為患了“心髒病”，憂心忡忡地來院就診。但大多病人經檢查：X攝片、心電圖及超聲心電圖檢查均正常。這並非是器質性心髒病，而是一種以心血管症狀為主的功能性失調的心髒神經官能症(即心髒植物神經功能紊亂症)。

　　心髒為何有神經官能症呢?由於焦慮、緊張、情緒激動、精神創傷等因素的作用，中樞的興奮和抑制過程發生障礙，受植物神經調節的心血管系統也隨著發生紊亂，引起了一系列交感神經張力過高的症狀。此外，過度勞累，體力活動過少，循環系統缺乏適當鍛煉，以致稍有活動或少許勞累即不能適應，因而產生過度的心血管反應而致本病。

　　心髒神經官能症是全身神經官能症的一種(即植物神經功能紊亂在心血官系統的表現)，其症狀表現是多種多樣的，最普通的自覺症狀是心悸、呼吸不暢、心前區疼痛和全身乏力等，還有容易激動、失眠、多汗、發抖、眩暈、多夢等表現。

　　本病雖沒有生命之虞，但病情時好時壞，遷延不愈，嚴重者甚至不能正常生活和工作，使患者飽受痛苦。由於本病患者心髒並無器質性病理改變，長期來往往得不到足夠重視，有關研究報道不多。臨床上由於其缺乏有效的診斷手段和治療措施，造成漏診和誤治情況並不少見，尤其是當本病有少量早搏或ST-T改變時，如果不再做進一步檢查排除，患者常會被誤作病毒性心肌炎或冠心病等進行治療，結果適得其反。心髒神經官能症特效治療方法：解郁抗慮膠囊服用方法：每日2粒，早晨中午各1粒，飯前飯後均可服用。

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