老糖友如何選擇降糖藥

　　降糖藥在治療老年糖尿病的過程中起著至關重要的作用。在如何選擇降糖藥方面，專家給了一些建議：

　　老年糖尿病患者作為一個特殊的群體，在降糖治療時其綜合管理及安全性監測應該引起廣大內分泌科醫生的高度重視。美國糖尿病協會在2型糖尿病治療指南中指出，對於認知能力健全且預期壽命較長的健康的老年糖尿病患者，推薦血糖控制標准為≤7.0%，與其他年齡段人群一致，采取較為嚴格的治療標准。但指南同時指出對於存在健康問題的老年人，血糖控制標准應當適當放寬，因為嚴格的血糖控制的標准仍是60歲以上糖尿病患者發生低血糖的高危因素，甚至可能會增加死亡率。

　　老年人的藥物選擇在兼顧降糖效力的同時更要強調用藥的安全性。對我科住院老年糖尿病患者的用藥情況分析顯示應用最多的降糖藥物為α-糖苷酶抑制劑(55.7%)，其次為二甲雙胍(52.3%)，然後依次為胰島素、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類及GLP-1或DDP-4。治療方式以兩種口服降糖藥聯合使用所占比例最高(24.3%)，其次為單藥治療(20.0%)，預混胰島素+口服藥物及長效胰島素+口服藥物排在第3-4位。

　　α-糖苷酶抑制劑單獨使用極少引起低血糖，在與二甲雙胍、磺脲類及胰島素聯用時，不僅使血糖進一步下降、還減少了以上藥物的用量及低血糖發生。在老年人中應用較為安全。α-糖苷酶抑制劑的主要副作用為腹脹、腹瀉等胃腸不良反應，但小劑量開始可減少副反應，且副作用隨治療時間的延長明顯減少。

　　二甲雙胍主要經腎髒排洩，在腎功能不全的患者中使用可能會發生乳酸酸中毒。對我科資料的回顧性分析發現：二甲雙胍的使用在肌酐清除率正常者(>80ml/min)僅占18.1%，而≤50ml/min者占25.8%的老年人群中，二甲雙胍治療前後肝、腎功能和血乳酸水平無顯著變化，無乳酸酸中毒發生。只要注意掌握適應證和治療劑量，年齡因素並非二甲雙胍治療的禁忌證。但是，對於嚴重腎功能不全的高齡老人，二甲雙胍應謹慎使用。使用二甲雙胍期間，除定期復查血清肌酐，肝功能，測定肌酐清除率外，還應了解患者的體重變化，避免因藥物造成的體重下降過快。此外，服用二甲雙胍可影響維生素B12吸收，對於長期服用二甲雙胍的老年糖尿病患者應注意監測及補充維生素B12。

　　磺脲類藥物的促胰島素分泌作用，使低血糖風險增加。但近年來臨床上使用的第三代磺脲類藥物格列美脲及新型磺脲類藥物如格列奇特緩釋片、格列吡嗪控釋片低血糖風險相對較低，可供老年糖尿病患者選擇。我科曾對104例格列吡嗪控釋片治療的老年2型糖尿病患者進行了回顧性分析，顯示HbA1c下降1.35%，格列吡嗪控釋片與格列吡嗪的降糖效果相當，但用量明顯減少，僅1例患者發生實驗室證實的低血糖，老年人使用格列吡嗪控釋片安全有效。

　　格列奈類降糖藥相比於傳統磺脲類降糖藥作用時間短，低血糖風險低，在老年人群中應用更具優勢。我們對使用2種以上口服降糖藥物血糖控制未達標的老年2型糖尿病病人改用甘精胰島素與瑞格列奈聯合治療3個月後發現：平均HbA1c由7.6±2.1%降至6.7±2.3%，HbAlc達標率為61.9%，治療期間只有3例次發生輕度低血糖反應，動態血糖監測發現夜間低血糖1例次，治療前後體重的變化不顯著，未出現明顯的不良反應。

　　噻唑烷二酮類藥物由於其安全性問題，在老年人群中的應用受到了限制。GLP-1類似物和DDP-4抑制劑的出現，老年糖尿病患者的治療又多了一個有力武器，但尚需積累臨床經驗。

　　胰島素應用的最大顧慮仍是低血糖問題。但是，在胰島β細胞功能明顯減退、口服降糖藥物失效或禁忌、血糖難以控制的糖尿病患者最終仍需要胰島素治療。合理的使用胰島素的品種和劑量，並與生活方式、口服降糖藥物很好的匹配，是安全使用胰島素的關鍵。

　　此外，加強對患者的針對性教育以及家庭和社會的支持是安全治療的重要保障。