李冰 崔丹 張斌 單晶 金瑞 丁惠國 2005-12-13 13:49:22 中華醫學研究雜志 2003年3月第3卷第3期
在慢性肝病的基礎上出現糖尿病，稱之為肝源性糖尿病（hepatic pathogenitic diabetes）;臨床十分常見，多數學者報道肝硬化患者合並2型糖尿病的發生率為15%～30% ［1～3］ 。肝源性糖尿病的發病機制目前仍不完全清楚，可能與2型糖尿病的發病機制相似 ［2，3］ 。迄今臨床上對於肝源性糖尿病的治療尚無一致的、規范化的意見。由於肝硬化與2型糖尿病的治療存在相互矛盾之處，故臨床針對糖尿病的治療較困難。自2000年1月～2002年1月我科共收住院肝源性糖尿病患者217例，大部分患者未系統治療，我們探討了其中28例患者的胰島素治療方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月～2002年1月住院的肝炎肝硬化合並2型糖尿病的患者共217例。肝硬化的診斷標准如下:①有慢性病毒性肝炎病史，伴有肝功能失代償的臨床表現;②有門脈高壓表現;③b超或ct檢查符合肝硬化;2型糖尿病的診斷依據:①ogtt2h血糖>11.1mmol/l;②空腹血糖>7.8mmol/l;③慢性肝病史多於糖尿病史至少2年;④無糖尿病家族史。按入院先後順序，隨機分為2組:（1）胰島素治療組:共28例。其中男性23例，女性5例，平均53.9歲（28～70歲）;乙型肝炎後肝硬化23例，丙型肝炎後肝硬化5例;28例中有大量飲酒史11例，合並腹水的14例，合並出血的3例，合並感染的15例。（2）對照組:為未系統治療的20例肝硬化合並2型糖尿病患者，患者的年齡、性別及肝功能與胰島素治療組差異無顯著性。
1.2 治療方法 （1）胰島素治療方法:首次豬普通胰島素劑量32u/d（12u、12u、8u三餐前30min皮下注射）然後根據空腹血糖調整胰島素劑量至72～148u/d;
首次應用人混合胰島素（中效70%，短效30%）劑量16u/d（8u、8u早餐、晚餐前30min皮下注射），然後根據空腹血糖調整人混合胰島素劑量32～64u/d。對肝硬化病人采用葡萄糖靜脈給藥，葡萄糖胰島素比例采用1:3或1:4。（2）基礎治療:保護肝髒，控制腹水、出血、感染等並發症，治療上給予維生素、白蛋白及抗生素等。
1.3 觀察指標 （1）空腹及餐後血糖測定:床旁快速血糖儀測定（美國強生pqj22fdck）。（2）肝髒生化指標測定:olympus au640全自動生化分析儀測定。質控由衛生部臨床檢驗中心負責。（3）肝硬化並發症:上消化道出血，腹水，感染（主要為自發性腹膜炎）。
1.4 療效標准 顯效:①空腹血糖5mmol/l～7mmol/l;②肝髒生化指標明顯改善，並發症完全控制;有效:①空腹血糖7mmol/l～9mmol/l;②肝功能好轉，並發症基本控制;無效:①空腹血糖9mmol/l以上;②肝功能無變化或惡化，並發症難控制。
2 結果
肝硬化的病程與發生糖尿病的時間差平均為4.9年，最長10年。胰島素治療組8例顯效（27.59%），17例有效（62.07%），3例無效（10.34%）。其中2例因嚴重肝病（肝功能衰竭）死亡。4例仍有腹水、感染等並發症，22例並發症處理較好。而對照組空腹血糖均大於9mmol/l，且肝功能不易好轉、並發症較難控制。
3 討論
肝髒對調節機體糖代謝起著重要作用。當血糖升高時可合成肝糖原貯存、抑制糖原異生，並可使糖類轉化為脂類及非必需氨基酸等;當血糖降低時又可將肝糖原分解為葡萄糖，加速糖原異生以維持血糖濃度。肝功能異常即可引起糖類代謝障礙。20世紀初期hed及conn等報道肝硬化病人中12%～32%合並2型糖尿病。在糖耐量曲線高反應型中以肝硬化的發生率最高（60.6%），慢性肝炎次之（41.5%），急性肝炎僅為9.6%。亦有報道肝硬化患者葡萄糖耐量輕度減退者達80%。研究表明糖尿病的發病率與肝硬化的child-pugh分級和年齡增加有關［1］ ，慢性hbv或hcv患者合並糖尿病的病人活檢證實僅有29.7%沒有肝硬化 ［1］ 。肝源性糖尿病的發病機制仍不十分清楚，可能與2型糖尿病有相似之處。主要有外周組織胰島素受體數目減少，血漿胰高血糖素升高，體內抗胰島素性物質存在，肝病時酶活性降低，肝病並發胰病等機制。但是胰島素抵抗是肝硬化患者糖耐量異常及肝源性糖尿病的主要原因 ［2，3］ 。迄今肝硬化胰島素抵抗的機理仍不完全清楚，可能與下列因素有關:（1）胰島素受體庫降解;（2）胰島素受體及受體後缺陷;（3）外周組織對胰島素的敏感性降低;（4）反饋調節素、細胞因子的作用異常 ［4］ 。也有研究顯示，肝源性糖尿病患者的胰島素敏感性相對好於2型糖尿病，盡管他們也存在明顯的高胰島素血症 ［5］ ;因此gentile等認為，與2型糖尿病患者比較，肝源性糖尿病患者應使用較小劑量的胰島素 ［6］ 。然而本資料的觀察結果則相反，臨床治療宜采用較大劑量的胰島素方能較滿意的控制血糖水平。我們在臨床實踐中，對肝硬化合並2型糖尿病患者靜脈注射葡萄糖（胰島素和葡萄糖的比例為1:3或1:4），如果空腹血糖>9mmol/l則采用皮下注射胰島素治療。根據三餐前30min及睡前血糖和三餐後2h的血糖調整胰島素劑量。結果發現，肝源性糖尿病普通胰島素最低劑量72u/d，最大劑量148u/d，而人胰島素最低劑量為32u/d，最大劑量64u/d。但是，仍有約10%的肝源性糖尿病患者因調整胰島素劑量困難而導致空腹血糖控制不滿意。根據三餐後2h的血糖決定是否加用阿卡波糖，肝硬化合並2型糖尿病的病人對阿卡波糖的耐受性較好，且沒有明顯的毒副作用 ［7］ 。實驗證明，阿卡波糖能增加腸道的蠕動，刺激糖分解菌的增生同時使蛋白分解菌減少，這有利於血中的氨基酸平衡 ［7］ 。在研究中發現，肝硬化合並2型糖尿病應用胰島素治療後，血糖控制在<9mmol/l水平時能使患者適當增加食入量，有 利於患者生活質量和肝功能改善。
糖尿病能嚴重影響肝硬化患者的生活質量和預後，也能增加丙型或乙型肝炎患者發生原發性肝細胞癌（plc）的危險 ［4］ 。因此，肝源性糖尿病患者在治療肝硬化及其並發症的同時，必須使用胰島素有效地控制血糖。值得臨床醫師注意的是:肝源性糖尿病患者胰島素的用量比單純糖尿病患者胰島素的用量要大。
參考文獻
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作者單位:100054首都醫科大學北京佑安醫院胃腸和肝髒病科
（收稿日期:2002-11-01）