１型糖尿病患兒的胰島素使用

　　根據不同病程調整胰島素

　　任何疾病都有一個自然發展的過程，兒童1型糖尿病的自然病程大致包括急性代謝紊亂期、緩解期(又稱蜜月期)、強化期及永久糖尿病期4個階段。根據上述糖尿病的不同病程，胰島素用量需進行及時調整。

　　在發病初期．臨床出現糖尿病“三多一少”症狀，40％左右的患兒以糖尿病酮症酸中毒發病，機體處於急性代謝紊亂期，血糖明顯增高，尿糖、尿酮體陽性。此時需用較大劑量的胰島素，盡快將代謝紊亂糾正，把血糖控制到滿意的水平。

　　經過胰島素和計劃飲食等治療，胰島功能得到一定恢復，臨床症狀消失，血糖下降，尿糖轉陰性，胰島素用量明顯減少，標志著患兒進入緩解期。這個階段一般會持續3～12個月，最終所有病人緩解期均會結束。為避免發生低血糖，胰島素用量可能每天僅為2～4單位，甚至更少。為了保護胰島B細胞，同時也為提醒患兒疾病並沒有被根治，只是病情暫時有所緩解，因此一般不主張完全停藥。但也有些患兒可能沒有明顯的蜜月期過程就進入了強化期。

　　在強化期到來時，病人的血糖、尿糖不穩定，需及時根據病人血糖情況，在專科醫師的指導下再次增加胰島素的用量。此時需要家長和患兒的理解，以便盡快調整胰島素用量把血糖控制在理想范圍。

　　所有糖尿病患兒最終都要進入永久糖尿病期，在此階段由於胰島B細胞的功能完全衰竭，體內基本無自身胰島素的分泌，需要完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮症酸中毒。特別是處於青春期的糖尿病兒童，由於性激素增多，與胰島素作用相拮抗，使胰島素用量進一步增加，病情極不穩定。青春期過後胰島素用量將有所減少，病情也逐漸趨於穩定。

　　學會應用胰島素

　　臨床上常用的人胰島素劑型有短效、中效及預混胰島素。預混胰島素是將短、中效胰島素按不同比例預先配置，國內常用的有30／70(30日)和50／50(50日)兩種。家長和年長的患兒應掌握各種胰島素劑型起作用的開始時間、最強作用時間及作用持續時這對於學習調整胰島素的應用至關重要。

　　每個個體每日所需胰島素劑量差異很大，並隨時間而改變，因此需定期給予評價。影響劑量的因素包括年齡、體重、不同發育階段、糖尿病不同病期和病程、注射部位的皮膚狀況、營養攝取和營養素分配、鍛煉方式、學習情況、工作情況、血糖監測結果、糖化血紅蛋白水平、合並其他疾病等，因此胰島素治療不可能一步到位，每調整一次劑量需要觀察2～3天，然後根據各種胰島素不同的作用時間、血糖監測及段、次尿糖情況分別調整短效、中效胰島素的劑量。

　　胰島素初始劑量：一般開始按每日每公斤體重0．5～1．0單位給予。以短效胰島素為例，將全天總量分三次於餐前30分鐘皮下注射。根據患兒病情，劑量分配可先按如下三種方案選擇：①三餐前劑量相等；②早餐前用量偏大，午餐及晚餐前用量相等；③早餐前用量大於晚餐前，晚餐前用量大於午餐前；必要時睡前可增加一次，其劑量最小。

　　病情穩定後可改用短、中效胰島素混合治療：①一日兩次：短、中效的比例一般為1：2或1：3，分兩次於早餐及晚餐前注射。早餐前2／3量，晚餐前1／3量。②一日三次：早餐前短、中效混合應用，晚餐前使用短效，睡前應用中效胰島素。③一日四次：每餐前注射短效，睡前應用中效胰島素。

　　胰島素劑量可根據三餐前、餐後2小時和夜間血糖指標進行調整。①早餐前高血糖：增加晚餐前或睡前中效胰島素；②早餐後高血糖：增加早餐前短效胰島素；③晚餐前高血糖：增加早餐前中效胰島素或午餐前短效胰島素；④晚餐後高血糖：增加晚餐前短效胰島素。

　　如果不具備監測血糖的條件，也可根據段、次尿糖定性指標來進行調整：①早餐前用量：參照前幾日7：00～11：00段尿及午餐前次尿尿糖進行調整；②午餐前用量：參照11：00～1

　　7：00段尿及晚餐前次尿尿糖；③晚餐前用量：參照17：00～22：00點段尿及睡前次尿尿糖；④睡前用量：參照晚22：00～次日早7：00段尿及早餐前次尿尿糖情況進行調整。此外，運動後易出現低血糖的患兒應於運動前有計劃地加用少量食品，或適當減少胰島素用量。

　　胰島素注射注意事項：①胰島素的貯存：未使用的胰島素應存放在2℃～8℃冰箱中，在有效期前應用。開啟後的胰島素在2℃～8℃冰箱中存放不得超過3個月。②由於預混胰島素的短、中效胰島素比例固定，不一定適合每個患兒，可根據具體情況自行配制。但特別要注意胰島素抽取的方法：先抽取短效胰島素(清亮)，再抽取中效胰島素(混懸狀)。不同廠家的胰島素最好不要混合。③常用注射部位：上臂側面、大腿前／外側、腹部和臀部外上1／4處。上述部位應有計劃地輪換使用，每天可在身體同一部位注射，但每次的注射點應相距2厘米，以防止脂肪增生變性，影響胰島素作用的發揮。④最好應用胰島素專用一次性注射器，認清每0．1毫升中胰島素的含量，國內使用的胰島素專用注射器，多為0．1毫升含4單位胰島素，以確保注射劑量的准確性。現有各種胰島素專用注射筆，可根據個人需要選用，以使注射胰島素更為方便和准確。⑤運動時宜將胰島素改為腹壁皮下注射，以免運動時吸收過快，而易發生低血糖。

　　新型胰島素的應用——胰島素類似物

　　理想的胰島素治療方案應能最大程度地模擬人體生理狀態下的胰島素分泌，即提供充足的胰島素，覆蓋24小時的基礎需要，並給予較大劑量的胰島素，以盡量匹配進餐引起的血糖變化。新型胰島素的問世給我們提供了這種可能。“人胰島素類似物”是由研究人員運用基因重組技術，通過對天然人胰島素的氨基酸序列進行局部改造而開發的一種新型降糖藥物，其降糖作用可與人胰島素相媲美。目前已用於臨床的有“速效人胰島素類似物”和“長效人胰島素類似物”，

　　速效人胰島素類似物的特點是：起效快、達峰快、藥效維持時間短。此藥皮下注射，後10分鐘開始起效，可以在注射後立即進餐，特別適合年幼的糖尿病患兒，不需要提前半小時注射，增加了患兒就餐的靈活性，使孩子治療的依從性大大，提高。用藥後30～60分鐘達到血藥濃度高峰，恰好與進餐後血糖達高峰的時間相匹配，對餐後血糖控制效果好。藥效維持時間在3小時左右，因此在下一餐前和夜間發生低血糖的危險性較小。

　　長效人胰島素類似物的特點是：皮下注射後1～2小時起效，藥物吸收穩定，無明顯的血藥高峰出現，藥效能夠平穩維持24小時，很少引起低血糖反應。只需每日注射1次就能很好地模仿正常個體生理性基礎胰島素的分泌。

　　目前認為每日1次“長效人胰島素類似物”與三餐前用“速效人胰島素類似物”聯合應用的強化治療方案是最符合胰島素生理性分泌模式的治療方案。1型糖尿病患兒可在專業醫師的指導下嘗試此種治療方案，血糖控制將會更滿意，患兒的生活會更加精彩。