起始並優化胰島素治療

　　早在30~40年前，ADA就提出最佳血糖控制的概念，即盡可能接近無糖尿病狀態，說明在強調血糖控制指標(HbA1C、空腹及餐後血糖)達標的同時，不能忽視低血糖發生頻率這一重要指標，即強調安全達標。在2005年9月賽諾菲-安萬特公司舉辦的“來得時大中華區專家論壇‘推動達標，A1C<7%’研討會”上，來自台北榮民總醫院新陳代謝科的蔡世澤教授就如何通過優化胰島素治療實現安全達標介紹了台灣的經驗。

　　1、開始胰島素治療的時間

　　對於一個新診斷的2型糖尿病患者，傳統治療方法是從口服降糖藥單藥治療開始逐步調整劑量，然後聯合用藥，在10年後加用基礎胰島素，15年後可能需要一天多次注射胰島素。但目前有人提出，可否一開始就采用口服藥治療或聯合治療?如果未及時達標，是否需要及早使用胰島素或多次胰島素注射?這些問題都有待進一步論證。

　　2、早期使用胰島素的益處

　　雖然何時開始胰島素治療尚無定論，但是早期使用胰島素的益處已被英國科學家證實，他們的研究結果認為早期使用胰島素的患者達標成績更好，而且有助於降低致死率、致殘率。

　　3、預防低血糖事件

　　對於胰島素治療，患者和醫生共同關心的問題是低血糖。胰島素類似物甘精胰島素(來得時)可有效解決這個難題。應用來得時，低血糖的發生率僅為1%。與傳統基礎胰島素相比，當HbA1C水平相同時，來得時夜間低血糖發生次數減少40%;當夜間低血糖發生次數相同時，則來得時HbA1C水平較傳統胰島素低0.9%。由於夜間低血糖對糖尿病患者的威脅很大，因此來得時在這方面具有明顯優勢。

　　4、理論與現實的差距--優化胰島素治療

　　糖尿病控制標准是安全達標，即讓血糖控制在理想狀態且不出現低血糖，最大限度地接近正常糖代謝狀態。簡言之，胰島素治療目的是補救(Rescue)、補充(Augmentation)和替代(Replacement)：當血糖急性升高時，采用補救治療可改善血糖、保護胰島功能;2相胰島素分泌不足時，應采用補充治療，前提是胰島有一定的殘存功能，即能分泌基礎胰島素，胰島素劑量一般為0.1~0.2 IU/(kg·d);當胰島功能完全喪失時，則采用替代治療，劑量一般為0.5 IU/(kg·d)，其中基礎和短效胰島素各半。

　　但是現實情況下，外源性胰島素是否能模仿體內胰島素的功能進行糖代謝，目前尚存在很大差距。曾有學者提出，外源性胰島素存在4個錯誤(Wrong)：

　　(1)錯誤胰島素(Wrong Insulin)：外源性胰島素種類繁多，有長效、短效、超短效，而人體只有一種胰島素。

　　(2)錯誤地點(Wrong Place)：胰島素注射在皮下，但正常胰島素從胰腺分泌後，是經門脈進入肝髒發揮作用。

　　(3)錯誤時間(Wrong Time)：只要有需要，人體就會分泌胰島素，而外源性胰島素則需要一定作用時間才能起效。

　　(4)錯誤劑量(Wrong Dose)：即無法確切了解機體需要多少劑量的胰島素。

　　因此，只有優化胰島素治療，才能真正實現安全達標。胰島素治療可采用多種方案：① 白天用口服降糖藥，睡前用NPH或來得時。來得時由於其平穩無峰值的作用，因此低血糖少，可以更積極地增加劑量，以達到更好的血糖控制。② 預混胰島素治療，但是其使用方法已有變化--以往認為其劑量分配為早：晚=2：1，現在認為應為1：1；以往多應用70/30劑型，現在認為有些患者應使用50/50劑型;以往標准用法為每日2次，但不符合生理胰島素作用模式。現在認為可以用至3~4次，如此調整治療策略後，應用預混型胰島素者達標率可上升，然而注射次數過多，必然導致患者依從性下降。③ 3餐前注射普通胰島素+睡前注射基礎胰島素。但如果白天血糖高，則早上也需加用基礎胰島素。因此，胰島素治療有定則，但無定法，即有一定原則，但沒有固定的方案，需要因人而異，最終目標是實現安全達標。

　　當空腹血糖已達標(<100 mg/dL)而HbA1C仍>7%，或餐後血糖大於100 mg/dL時，應考慮在基礎胰島素之外加用短效胰島素或超短效胰島素類似物。加用短效胰島素應注意運動、飲食對血糖的影響。同時每周都要密切觀察患者的情況，每次只調整5%~20%的劑量。

　　胰島素用量可通過公式推算，其中用到3個參數：基線的血糖控制水平、基線體重和以ALT反映的胰島素抵抗程度。例如當患者的HbA1C為8.0，體重為70 kg，ALT為10。按公式計算：-158+(8.0×12)+(70×1.03)+(10×0.45)=14.5，因此該患者約需要15 IU胰島素。如果聯合應用其他口服藥物，如來得時+二甲雙胍，則胰島素劑量應按80%計算;如果聯合用2種藥物，則以60%計。因此在不同的聯合用藥情況下，來得時的劑量范圍為0.3~0.5 IU/(kg·d)。

　　在本次會議上，來自兩岸三地的其他糖尿病專家還從各個方面就提高臨床醫生糖尿病診治水平給出了寶貴的建議和指導，這些內容使參會者更深切地認識到當前糖尿病醫生面臨的重大挑戰，也更深刻地理解了治療達標的重要性。與會者一致認為，應采取主動積極的方式治療2型糖尿病，如在糖尿病前期就需要通過生活方式的改變或使用雙胍類、阿卡波糖、噻唑烷二酮類、ACEI、ARB等藥物，以阻止IGT轉變成2型糖尿病。在診斷為糖尿病後，就應考慮采用聯合治療或直接開始胰島素強化治療，這種積極的治療對有些患者可能更有效。當然，糖尿病的治療更是一種管理。提倡采取更積極、主動的方法進行糖尿病管理，並應該以患者為中心，由患者和醫療團隊共同參與，優化胰島素治療，促進安全達標。