糖尿病病發因心血管病變

　　盡管他汀類藥物調脂對2型糖尿病患者心血管風險的降低已明確，但考慮到2型糖尿病患者血脂譜的特殊性，臨床上醫生面臨的不再是調脂與否，而是調脂時，該獨鐘他汀，還是因“脂”制宜，抑或是聯合作戰?此外，當我們關注大血管病變是否因調脂而獲益時，是否還應注意調脂藥應用對糖尿病微血管病變的影響?

　　病之所迫!勢之所歸!——糖尿病降脂迫在眉睫

　　脂肪——糖尿病惡化最危險因素

　　隨著人們生活方式的改變，肥胖的迅速增加，人類老齡化趨勢的嚴峻，代謝性危險因素對人類重大器官的危害日漸引起了人們的重視。2型糖尿病、代謝綜合征患者自身疾病的特點即是以一系列的代謝紊亂為主，而其血脂的異常更加促進了動脈粥樣硬化和機體微血管病變的發生發展，進一步導致心血管、腎髒、視網膜疾病危險性的升高。然而，人們對血脂的關注尚顯不足，有調查顯示50%的高血脂症患者不知道自己的血脂水平，治療率僅為20~30%，而達標率僅為8~18%。而且，對於糖尿病患者而言，一直以來治療措施著重於強調降糖、胰島素敏感性改善等，使人們關注的目光未對調脂治療多做停留。但是美國醫學家一項最新研究發現：誘發糖尿病進一步惡化的最危險因素不是糖而是脂肪。研究負責人美國大學理查德·瑟威特教授說：糖尿病患者堅持接受低脂飲食，將脂肪攝取量減少到較低水平，糖尿病將會得到較好的控制。

　　微血管病變——患者生存質量的威脅

　　糖尿病患者因脂質異常而受累的血管，除了近來人們較為關注的大血管外，還有微血管。糖尿病微血管病變臨床表現有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病下肢動脈的病變等，這些並發症是糖尿病患者致殘和致死的重要因素，不僅嚴重影響了糖尿病患者的生存質量，還對糖尿病患者的生命構成了極大的威脅。如糖尿病腎病已成為僅次於心血管並發症的糖尿病第二位死因，病程超過15年的2型糖尿病患者中約有25%的人會發生糖尿病腎病。而在我國位居糖尿病並發症之首的視網膜病變，發病率在糖尿病患者中高達47%，因其而致的失明，較正常人高出了近10倍，是糖尿病患者生存質量下降的一個重要危險因素。現在研究普遍關注於心血管的病變，對於糖尿病微血管病變能否從調脂治療中獲益，缺乏臨床數據的支持。

　　大量的臨床和實驗研究的資料都說明，糖尿病患者進行調脂迫在眉睫。而且，調脂給糖尿病患者的保護也是毋庸置疑的，但就糖尿病患者血脂的臨床處理方案卻尚無定論，而且因為成本因素而使糖尿病患者的調脂受到了很大的限制，這裡所指的調脂臨床成本包括病人和健康專家的時間代價，醫療中心的運作和時間安排，實驗室監測，而其中藥物的成本最大。現今，令醫生舉棋不定的不再是調脂與否，而是如何調脂。

　　心血管病變——糖尿病終極殺手

　　流行病學調查顯示：糖尿病患者約80%死於心血管疾病，而其微血管病變患者也有一部分最終因累及心血管而死亡。這些數據促使人們開始關注糖尿病患者的心血管風險。糖尿病對心血管疾病和心血管疾病並發症有重要作用。高血糖本身就可以促進動脈粥樣硬化的發展;加之許多糖尿病患者伴隨有促進動脈粥樣硬化發生的心血管方面的危險因素，而且隨著年齡增大和糖尿病患病時間的延長，罹患心血管疾病(CVD)的風險也逐漸加大。越來越多的研究指出高危人群中的糖尿病患者主要冠脈事件發生的絕對風險與已患有冠心病但無糖尿病的人群相似，更重要的是，患有心血管疾病的病人到了心血管疾病後期，同時患有糖尿病的病人預後比未患糖尿病的病人預後差，因此，在決定一級預防的強度時，對患有糖尿病的病人在心血管疾病發生後，必須考慮到其更差的預後。此外，在心肌梗死階段兼有糖尿病的病人的死亡率比沒有糖尿病的病人的死亡率高2倍;而且，發生心肌梗死後，在急性期中幸存的且同時患有糖尿病的病人的長期死亡率比未患糖尿病的病人亦高出2倍。故而，美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)ATPⅢ中已明確提出糖尿病等同於冠心病(CHD)的危險度，對糖尿病人所有心血管危險因素的處理與已確定患有CHD病人的處理方法一樣。而CHD病人現代預防策略中最重要、最有效的措施之一就是調脂治療。近年來的大型干預性臨床試驗令人信服地說明：對於各種類型的血脂異常，調脂治療能夠有效地降低心血管疾病的發病率和死亡率，在糖尿病病人中療效也是確定的。