2型糖尿病的五大轉變

　　一、從單純降糖向控制可導致心血管疾病的多重危險因素轉變

　　糖尿病患者到了晚期，多數會並發心血管疾病。其中2型糖尿病患者將有3/4最終會死於心血管疾病。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)——循證醫學研究表明，嚴格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管並發症(如糖尿病腎病、糖尿病眼病等)的發生，卻不能阻止大血管並發症(主要指心血管疾病)的發生。現已證明，糖尿病作為代謝綜合征的一種病症，它聚集了眾多可導致心血管疾病的危險因素，包括高血糖、脂肪代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、血液的高凝狀態及慢性炎症狀態等等。這些危險因素可以促進動脈粥樣硬化的形成。因此目前認為，治療2型糖尿病應當超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對各種可導致心血管疾病中危險因素的全面控制，進而達到減少糖尿病慢性並發症的發生，改善患者預後之目的。

　　二、由“階梯式治療”向“早期強化治療”轉變

　　2型糖尿病的傳統治療模式是“階梯治療”，即先從改變患者的生活方式(控制飲食、多參加運動等)開始，然後讓患者口服一種降糖藥，若采取此種方法治療無效就改為聯合用藥，實在不得已才使用胰島素。目前看來，這種傳統治療糖尿病的模式過於保守，不利於盡快地使血糖達標。若患者長期處於高血糖狀態，則容易導致糖尿病並發症的發生。另外，有些糖尿病患者若不盡早地使用胰島素治療，就有可能錯過修復胰島B細胞功能的最佳時機，而導致胰島B細胞的功能呈進行性下降的趨勢且不可逆轉。

　　實行“早期強化治療”是指糖尿病患者被確診後就要立即使用胰島素治療。這是根據近年來大量的循證醫學研究成果而提出的治療糖尿病的新理念。國內外的有關研究均證實，對新確診的並且已經實施單純飲食控制無效的糖尿病患者，使用胰島素進行短期(2周左右)的強化治療，可使其中的部分患者在以後的治療中不必用藥而僅靠飲食控制就能獲得長期良好的療效。這說明進行早期強化治療能夠有效地保護、改善和修復糖尿病患者的胰島B細胞功能。因此國外有學者主張，糖尿病患者在被確診之初就應進行“強化治療”。至於那些病程較長、服藥效果不佳、血糖長期居高不下的糖尿病患者，更適宜使用胰島素進行強化治療。研究發現，有些已對口服降糖藥產生繼發性失效的糖尿病患者經過一段時間的胰島素治療後，可以再次恢復對口服降糖藥的有效性，進而停用胰島素。強化治療的另一個益處是可以顯著地減少糖尿病慢性並發症的發生，尤其是可以減少微血管並發症的發生。

　　三、由“鞭抽病牛”向“保護胰島B細胞功能”轉變

　　胰島B細胞功能衰退是2型糖尿病病情進展的重要標志，有效地保護胰島B細胞的功能，也就意味著阻止或延緩了糖尿病進展的腳步。過去治療糖尿病，人們往往只顧追求降糖效果而不重視對患者胰島B細胞功能的保護，大量地使用一些長效或強效胰島素促泌劑(如優降糖等)，強迫受損的胰島B細胞分泌胰島素。這種“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰島B細胞功能的衰竭，進而會導致患者出現藥物繼發性失效的情況。

　　目前認為，2型糖尿病患者若盡早進行生活方式的調理、盡早實行聯合用藥治療、盡早使用胰島素、盡早使血糖達標並長期使血糖保持在這一水平上，可以延緩或避免患者的胰島B細胞功能過快過早地衰竭。另外，2型糖尿病患者還要避免長期大劑量地應用長效、強效的胰島素促泌劑(如優降糖)，而盡量使用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑和早時相(第一時相)胰島素促泌劑。

　　特別需要指出的是，2型糖尿病患者若能盡早應用胰島素治療，可以糾正其自身的基礎胰島素缺乏，讓血糖迅速達標，使自身的胰島B細胞得到充分休息，促進胰島B細胞第一時相胰島素分泌的恢復，此療法堪稱是保護和恢復胰島B細胞功能的最佳手段。

　　四、由服用一種降糖藥向早期聯合用藥轉變

　　過去，2型糖尿病患者在治療時一般都首先服用單一降糖藥，待藥物用至最大劑量而血糖仍得不到滿意控制時，才被迫采取聯合用藥的方法。目前認為，這種迫不得已的“聯合用藥”不利於患者盡快地使血糖達標，也不利於保護胰島B細胞的功能，更不利於有效地防治糖尿病的各種並發症。

　　新的治療模式要求糖尿病患者應早期聯合用藥，即在服用單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿意控制時，就不應再一味地增加這一藥物的劑量，也不宜繼續只使用這一種藥物，而應積極地聯合使用其他種類的降糖藥。早期聯合用藥具有下列優點：①可充分發揮不同藥物之間的互補作用，增強降糖療效;②可減少因各自藥物劑量過大可能給患者帶來的副作用;③有助於改善胰島素抵抗，保護胰島B細胞的功能，避免出現“口服降糖藥繼發性失效”情況;④能有效地延緩或減少慢性並發症的發生和發展。最新的國際糖尿病聯盟(IDF)2型糖尿病全球指南認為，二甲雙胍可作為2型糖尿病患者單一用藥和聯合用藥的首選和基礎藥物。

　　五、由使用“胰島素促泌劑”向使用“胰島素增敏劑”轉變

　　目前認為，胰島素抵抗是2型糖尿病的主要病因，是血脂紊亂、高血壓、血液高凝狀態、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭，也是導致心血管疾病等慢性並發症的罪魁禍首，它自始至終貫穿於2型糖尿病發生、發展的全過程。因此，對2型糖尿病的治療必須從源頭抓起，消除“胰島素抵抗”，進而實現對高血糖及其他各種可導致心血管疾病的危險因素的控制，保護胰島B細胞，延緩2型糖尿病的進展，減少糖尿病慢性並發症(大血管和微血管病變)的發生。

　　不恰當地過度使用胰島素促泌劑(如優降糖)，不但不能保護胰島8細胞，反而會加速胰島B細胞的衰竭，導致降糖藥物的繼發性失效。相反，胰島素增敏劑(如噻唑烷二酮類)可以應對胰島素抵抗，對胰島B細胞和大血管均有保護作用，有利於患者長期穩定地控制血糖，延緩2型糖尿病的進展，減少糖尿病微血管和大血管病變的發生。