糖尿病增加冠心病CABG風險

　　糖尿病是增加冠狀動脈旁路移植術(CABG)的危險因素，我國接受CABG手術的患者有其自身的特點，如患者年齡較輕、病期較長、血管病變重且彌漫、有心肌梗死病史和合並室壁瘤的患者較多等。作為CABG的主要危險因素之一的糖尿病，由於其在術前沒有很好的控制，可加重冠狀動脈的病變，導致彌漫性3支病變比例增高，造成冠狀動脈血運重建程度下降，同時因合並腦.腎等重要髒器的動脈硬化，使其發生體外循環並發症的機會增多。糖尿病的重要髒器損害和代謝紊亂直接影響著外科手術的結果，手術本身對心肺功能的創傷，加上糖代謝紊亂時機體各種新陳代謝的紊亂，直接與術後並發症的發生和發展相關，圍術期糖尿病的控制十分重要。

　　在圍術期特別是手術後即出現血糖的明顯升高，其原因除了在原有基礎上的血糖升高之外，CABG手術創傷的應激也明顯加重了這種情況。體外循環平流灌注時胰島血流的灌注不足，使胰島素分泌下降，術中即可出現高血糖，此時如果患者沒有足夠的胰島素替代，再加上應激激素過度分泌，將導致嚴重的高血糖及酮症酸中毒。另外在術中的補充含糖溶液也與術後的高血糖明顯相關。由於體外循環中補充含糖溶液可能會導致高血糖，影響代謝，故不主張使用。

　　圍手術期控制血糖減少並發症出現

　　術前糖尿病患者應有充分的准備，控制血糖水平，糾正酸鹼平衡紊亂，改善一般營養條件。一般使用日服降糖藥來控制血糖，如常用達美康、美吡達等。如果血糖控制不滿意.可加用胰島素，常用NOVolin R來控制血糖變化，這是一種人胰島素，抗原性較小，可根據血糖水平作劑量調整.但要注意低血糖和酮症酸中毒情況。在圍術期更要嚴密監測血糖和尿糖變化。術後即時可以靜脈使用胰島素.維持血糖在 11mmo/L左右，每升高 3mmol/L可增加胰島素10u，如果有其他並發症和酸性代謝產物增加的情況時，應加大胰島素的用量，但需同時注意血鉀的變化。注意可能出現的低血糖或酮症酸中毒情況。本組患者血糖控制良好，無一例出現代謝紊亂。由於體外循環及術後利尿等處理，患者的血漿晶體滲透壓一般較高，在我科要求術後控制得較好，這樣可以減少其血漿晶體滲透壓，以防止高滲性脫水。

　　術後感染仍是威脅糖尿病患者CABG手術效果的重要並發症在本組患者中，有3例出現胸骨感染需行清創手術，明顯高於無糖尿病的患者。胰島素抵抗和胰島素不足是2型糖尿病發病機制的兩個基本環節。在某些特殊情況下，由於胰島素B細胞的缺陷，即使輕微高血糖，也可以使葡萄糖介導的胰島素B細胞分泌胰島素抑制。此時，葡萄糖毒性作用成為2型糖尿病發病的第三環節，另外應激飲食等可能是2型糖尿病的誘發因素。在CABG術後，應激及術後激素的感染使用加劇2型糖尿病的病情。而糖尿病的發展，特別是血糖的升高，增加了感染機會，其主要是血糖導致機體抵抗力下降，微循環障礙，機體不易愈合，此外，高血糖給細菌、真菌感染提供了能量，提供了較好的繁殖空間.

　　創傷和感染更易導致水.電解質和酸鹼平衡紊亂，同時也會導致血糖的進一步增高尤其手術創傷後的血糖‘反跳”型升高，為嚴重感染的基礎。在治療時需加強抗感染的同時，控制血糖才是關鍵。未能控制的血糖升高是CABG手術的主要危險因素。盡管圍術期早期應用了胰島素，血糖仍呈“反跳”型升高，即使增大劑量也較難滿意地控制，仍需要較長的調整時間，而此時正是手術創傷的高峰期，這種對胰島素的耐受性增高不利於手術的恢復。最明顯的是患者的恢復期較長，住院時間長，帶來經濟和心理上的負擔過重。

　　防治感染因糖尿病人免疫功能低下，血管病變，組織缺氧，應激激素增多，代謝紊亂等，術後切口愈合較慢和/或切口處易並發感染.且感染不易控制。術前至術後均用高效、低毒、廣譜抗生素。糖尿病患者傷口感染及肺部感染比非糖尿病患者明顯增高，防治感染關鍵在於控制血糖，糾正代謝紊凡改善重要髒器功能尤其是肺功能,可於術前加強肺功能鍛煉，控制潛在肺部感染灶，術後一旦出現感染，即行細茵學檢查，指導抗菌素使用.並適當延長抗生素使用時間。

　　胰島素泵在糖尿病患者圍手術期的應用

　　正常人在空腹狀態下胰島β細胞持續分泌小劑量胰島素，即所謂基礎分泌量，以調節糖、脂肪和碳水化合物的代謝。每次進餐時，胰島β細胞都精確分泌與進餐碳水化合物相應的胰島素即所謂的負荷量，以控制因進食後引起的血糖升高。胰島素泵就是基於上述原理設計的，是一種持續皮下注肘胰島素(CSll)的方法。越來越多的醫生已認識到，對注射胰島素者采用多次皮下往射胰島素(MSll)方法難以在體內模擬出 24h接近正常而又無低血糖的血糖波動。兩餐之間血胰島素水平高於正常而易發生低血糖，而餐後相應於血糖峰值時胰島素水平常常低而不易控制餐後高血糖。與生理狀態下胰島素分泌相比，MSll時血中胰島素水平不是太低就是過高。由於CSll晝夜不停地輸入小量基礎值(BR)胰島素，較 MSll更快更有效地控制高血糖，且在更短的治療期內血糖更接近正常波動。由於全夭胰島素劑量的一半巳以BR輸入，每餐前胰島素用量顯著減少，降低了全天的高胰島素血症及餐前低血糖。糖尿病患者合並外科疾病時，由於患者對外科疾病產生的焦慮、恐懼情緒及麻醉、手術等應激因素均可使血漿反調節激索如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、生長激素水平增高，抑制腋島索分泌，增加胰島素抵抗，使糖尿病病情加重，造成應激性高血糖狀態，血糖控制困難。本組病例，采用CSll治療全夭血糖波動小，術中、術後無感染，無l例發生低血糖。

　　CSll用於糖尿病合並外科情況時有如下優點：

　　①拄制糖尿病患者的高血糖更迅速、平穩，且安全;

　　②對擇期手術者能縮短術前待手術期，減輕患者痛昔，減少住院日必對急診手術或術後高血糖者，能較迅速地扭轉代謝紊亂，促進創面愈合。