糖尿病人圍手術期處理

　　圍手術期代謝控制和DM並發症的處理是病人能否渡過危險期及手術成敗的關鍵。如果圍術期血糖控制不當，將會引起手術並發症的發生。其中最常見、危險的是DM酮症酸中毒(DKA)和低血糖。並且由於葡萄糖不耐受而產生滲透性利尿，易導致水電介質紊亂;此外，高血糖將使WBC的趨化作用、調理作用、吞噬作用受損，易導致感染的發生。當血糖大於11.2mmol/L時，將影響傷口的愈合。

　　通常情況下，中、小手術可使病人血糖升高0.11mmol/L;較大手術0.33-0.44mmol/L;麻醉引起的應激反應血糖升高0.5-0.8mmol/L;非糖尿病患者，較大手術血糖也可升高至8.3-11.1。

　　DM伴發外科疾病需要手術治療、麻醉手術等應激因素可對患者的代謝產生影響，應激因素可使腎上腺素皮質類固醇分泌增多、BS增高，引起應急性高血糖狀態;同時，應激狀態可使脂肪分解加速，血液中游離脂肪酸增多，胰島素作用下降，使已有的DM病情加重/誘發酮症酸中毒，增加手術及麻醉的難度及危險度，有人報道：DM手術危險性大於5倍非DM病人手術。

　　圍手術期危險因素：

　　1) 空腹血糖升高;

　　2) 年齡≥65歲;

　　3) 合並糖尿病性高血壓、冠心病;

　　4) DM病程≥5年;

　　5) 手術時間≥90分鐘;

　　其中：冠心病、手術時間過長最為重要。

　　手術前處理：

　　1) 全面評價，爭取在術前3日控制血糖在7.8-8.34mmol/L、尿酮陰性、尿糖24小時不大於10克;血糖過高或過低及不穩定均不利於病情的恢復。

　　2) 血糖控制應采取“個體化原則”;

　　3) 老年DM病人實施復雜手術，術前應停用口腹降糖藥，長效胰島素改用短效胰島素;

　　4) 一般認為：如果腎糖閾正常，尿酮每增加一個“+”，可加用速效胰島素4u，控制尿酮在“±～+”即可。

　　5) 急診手術病人，注意檢查生化常規，DM合並嚴重酮症酸中毒、和電解質紊亂是手術禁忌，注意爭取在1-2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體(-)。

　　6) 手術方案制定：以利於DM術後恢復，選擇對病人損傷小、簡單快捷而又能達到治療目的的手術方案。不宜擴大手術范圍，盡量縮短手術時間。

　　術中注意監測血糖、應用胰島素：

　　術後處理

　　糖尿病對外科術後病人恢復的影響，主要取決於術後2周的血糖控制狀況，一般要求術後病人血糖水平應與術前基本相同，限於安全范圍，這樣對於病人手術後恢復的影響即相應減少，術後並發症及死亡率將下降。對於中，大復雜手術，尤其是腹部手術需要術後禁食者，成人每日應給予150∽250g葡萄糖以供給某些細胞的特殊需要，並適當補鉀，必要時給予TPN支持治療。術後早期胰島素的用量常規1U：3∽4g，而且要求靜脈輸入。對於有嚴重感染的病人，由於伴有不同程度的胰島素拮抗，該比例可提高至1U：2g。而感染控制後，應及時調整至正常比例。腹部外科手術後，由於胃腸功能恢復較復，應等待胃腸功能恢復後方可進食。其他非腹部外科手術，可盡時恢復胃腸進食。進食後胰島素的供給可靜脈應用或皮下應用。同時，術後應嚴格監測血糖變化，一般術後2∽3h抽血監測一次，穩定後可改用四段尿糖監控，並依此調整胰島素用量。術後拆線時間應適當延長，拆除縫線後逐漸過渡至術前用藥方案(如口服降糖藥，應用長效胰島素等)。