解析最新指南與關注2型糖尿病降糖策略和多因素管理

    2009年11月4-6日，中華醫學會糖尿病學分會第13次全國會議在鄭州召開，專家學者們匯聚一堂，交流糖尿病領域最新進展。會議期間，衛生部北京中日友好醫院楊文英教授、北京大學第一醫院高妍教授分別解析了最新2型糖尿病治療指南和ADVANCE最新亞組分析結果，第二軍醫大學長海醫院鄒大進教授和北京大學人民醫院孫寧玲教授則就2型糖尿病的多因素管理及降壓治療策略做了專題報告。現撷取其部分報告內容，以飨讀者。

    最新指南解讀 個體化目標設定與安全達標很重要

    楊教授指出，指南制定需要考慮循證證據和本土特點。就前者而言，近年來發布的多項大規模研究（如UKPDS、ACCORD、VADT、ADVANCE）提供了較豐富的證據。但這些研究也引發了強化降糖之爭。強化降糖到底有益嗎？2009年8月最新發布的納入上述4項研究的CONTROL荟萃分析顯示，嚴格控糖可減少大血管事件。而且，今年國際糖尿病聯盟（IDF）大會上公布的ACCORD、ADVANCE最新分析均證實，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與大血管風險正相關。這說明嚴格降糖並沒有錯，臨床更須關注的是治療時機、目標、方案選擇等。

    時機——早期降糖達標，獲益更多

    長達30年隨訪的UKPDS顯示，新診斷2型糖尿病患者接受強化治療（磺脲類/胰島素），大血管和微血管事件均顯著降低。VADT研究最新分析也顯示，病程短於15年者降糖獲益更多。由此可見，早期降糖達標是提高患者獲益的重要策略。

    目標——關注安全性，個體化設定

    在ACCORD及VADT研究提示嚴重低血糖危害後，人們更加關注降糖安全性，強調個體化設定目標值的重要性。如2009年ADA/ACCF/AHA聯合聲明指出：對病程短、預期壽命長且未合並嚴重心血管疾病的患者，應設定比7%更低的目標；對有嚴重低血糖發作史，預期壽命短，合並進展性心血管、微血管並發症或多種其他疾病，長病程的患者，HbA1c目標值應適當放寬。IDF 2009指南更新也指出，胰島素治療者的血糖目標值應略高（HbA1c<7%），生活方式干預者的血糖目標值應略低（HbA1c< 6%），同時應基於治療方案適時改變目標值。

    方案選擇——安全、有效、達標

    隨著ADVANCE研究結果的發布及循證證據的積累，2008 ADA/EASD共識、NICE指南及2009南非指南均將磺脲類藥物的治療地位提至一線、核心位置，且特別提到1日1次使用的長效磺脲類藥物是很好的選擇。

    分析磺脲類藥物被推薦為核心治療的原因可見，首先其降糖療效好（HbA1c降幅可達1.0%~2.0%），其次安全性久經考驗，尤其是第二代磺脲類藥物（如格列齊特緩釋片，商品名達美康緩釋片）的低血糖風險大為降低，最後性價比高和使用方便也是重要因素。正如ADVANCE研究所示，以達美康緩釋片為基礎的強化治療可長達5年有效降糖達標，且不增加體重，低血糖風險低。CONTROL荟萃分析也顯示，與其他方案相比，只有該方案可減少全因死亡和心血管死亡（圖1）。因此，基於長期肯定的療效和安全性，以達美康緩釋片為代表的磺脲類藥物在眾多指南中被作為一線治療藥物推薦。