解讀“新糖友”六大困惑

　　新確診為糖尿病的患者，首先要做好初診工作。在初診檢查之後，根據檢查結果，患者需要馬上制定最初需要達到的目標並及時采取相應的措施。比如進行適當的體力運動，制定飲食方案，減輕體重並要求在規定的時間內達到一定的目標。除此之外，患者還應戒煙、限酒，定期進行自我血糖監測，並做好紀錄。

　　Q1:確診得了糖尿病怎麼辦？

　　新確診為糖尿病的患者，首先要做好初診工作。

　　初診時首先應該進行體格檢查、化驗檢查以及其他特殊檢查。體格檢查包括身高、體重、體重指數（BMI）、腰圍、血壓和足背動脈搏動；化驗檢查包括空腹血糖、餐後血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規、肝功能和腎功能；特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查，若條件允許，應檢測尿微量白蛋白。

　　在初診檢查之後，根據檢查結果，患者需要馬上制定最初需要達到的目標並及時采取相應的措施。比如進行適當的體力運動，制定飲食方案，減輕體重並要求在規定的時間內達到一定的目標。除此之外，患者還應戒煙、限酒，定期進行自我血糖監測，並做好紀錄。

　　在以後的時間裡，需要保持定期的隨診。患者要有一本糖尿病記錄手冊，並定期查看手冊，分析化驗結果，包括空腹和餐後血糖、HbA1c等。可結合飲食及運動方案的實施情況，進一步確定下一步要達到的目標和制定下一步的治療方案。

　　值得提醒的是，“新糖友”應建立早期干預的意識，對糖尿病及早干預，及早治療，控制好糖尿病帶來的並發症風險。

　　Q2:糖尿病會有生命危險嗎？如何控制危險因素？

　　糖尿病的常見並發症分為急性並發症和慢性並發症。

　　常見的急性並發症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲狀態、糖尿病乳酸性酸中毒。慢性並發症包括視網膜病變和失明、腎髒病變、糖尿病神經病變、糖尿病足、大血管病變。

　　由於糖尿病使發生心血管疾病的危險性增加2-4倍，心血管疾病成為糖尿病最常見的死亡原因。因此糖尿病患者尤其需要關注和控制心血管疾病的發生。

　　在確診為糖尿病後，患者至少每年都需要評估心血管病變的危險因素，包括心血管病病史、年齡、腹型肥胖、常規的心血管危險因素（吸煙、血脂異常和家族史）、動脈粥樣硬化性血脂譜（低HDL膽固醇、高甘油三酯）、腎髒損害（尿白蛋白排洩率增高）和房顫。

　　在治療方面，需要注意控制高血壓並改善血脂異常，血管緊張素轉換酶抑制劑是目前常用的降壓治療藥物之一。在藥物治療同時，要戒煙和減少酒精攝入，嚴格控制所有可治療的危險因素，以最大限度地降低大血管病變的風險，而不能只關注血糖。

　　Q3:我每天很注重飲食和運動，是否不需要服用降糖藥了？

　　答案是否定的。降糖治療包括采用飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施，飲食運動只是其中的一個重要環節。

　　但是，近年來中外糖尿病治療指南都提出，僅僅依靠生活方式干預不足以控制血糖。因為一個人的生活方式往往很難改變，而且糖尿病患者的胰島功能通常已經受到損害，如果只進行生活方式干預，多數患者血糖可能難以得到控制。由於血糖得不到控制，又會對血管和胰島細胞造成損害。

　　所以糖尿病患者在早期就應該使用“生活方式干預+口服降糖藥”雙管齊下的方式進行治療。在2006年由美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究學會（EASD）聯合發布的2型糖尿病治療共識中，把二甲雙胍推薦為與生活方式干預共同開始的一線治療藥物。新確診為糖尿病的患者，首先要做好初診工作。在初診檢查之後，根據檢查結果，患者需要馬上制定最初需要達到的目標並及時采取相應的措施。比如進行適當的體力運動，制定飲食方案，減輕體重並要求在規定的時間內達到一定的目標。除此之外，患者還應戒煙、限酒，定期進行自我血糖監測，並做好紀錄。

　　Q4:如何選擇口服降糖藥，安全性如何？

　　新版中國糖尿病治療指南中明確了2型糖尿病的治療程序，提出根據體重選擇治療方案。對BMI≥24的超重肥胖患者，從確診糖尿病開始就要采用“飲食、運動、控制體重+二甲雙胍”的治療方式，根據治療情況再加用其他藥物。對於BMI<24的非超重患者，“飲食、運動、控制體重+二甲雙胍”也是首選方案之一。

　　目前常用的降糖藥主要有雙胍類、磺脲類、格列奈類、TZD類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素。磺脲類、格列酮類和胰島素會有體重增加的副作用；α-糖苷酶抑制劑有較多胃腸道副作用；磺脲類和胰島素會導致低血糖。

　　二甲雙胍對體重無影響，是經歷了50年臨床考驗的經典藥，降糖安全性和療效都有保證。在英國前瞻性大型糖尿病臨床研究UKPDS中，二甲雙胍與其他降糖藥物相比，在降低糖尿病並發症和死亡方面都優於其他降糖藥物。此外，在該研究中二甲雙胍的所有低血糖和嚴重低血糖發生風險均低於磺脲類和胰島素。

　　最新發表的該研究隨後十年的隨訪結果進一步明確了早期改善血糖控制或治療方案對心血管保護有長期效應。

　　隨訪結果表明，在試驗後續隨訪的10年間，盡管停止前20年預定的醫療干預，給予一種或多種藥物治療後，各患者組血糖的差異在早期就已經消失，但是可以觀察到早期強化藥物治療的患者較早期單純飲食控制的患者微血管疾病的風險在持續下降，以及心肌梗死和全因死亡風險的突然下降。而且在新診斷的超重患者中，初始二甲雙胍治療患者的心血管風險在30年內持續降低。

　　由於二甲雙胍除了可以有效降糖外，還具有控制體重、增加胰島素敏感性和心血管保護等額外利益，因此得到了國內外糖尿病治療指南的推薦，是我國超重和肥胖的2型糖尿病患者的唯一首選用藥，正常體重患者的首選用藥之一。

　　Q5:體重指數（BMI）是什麼？與糖尿病有什麼關系？

　　BMI（體重指數）=體重（kg）/身高2（㎡）。BMI值是一個中立而可靠的指標，用於比較及分析一個人的體重對於不同高度的人所帶來的健康影響。

　　醫學上規定，18.5≤BMI<24為正常值，BMI<18.5為體重過低，24≤BMI<28為超重，28≥BMI為肥胖。

　　對於超重和肥胖患者，其危害在於會伴發很多其他的健康問題。肥胖患者常見的代謝病有糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血症等。如冠心病的發病危險較無肥胖者至少增加2倍。

　　根據我國糖尿病流行特點，如果男性患者腰圍大於85cm，女性患者腰圍大於80cm，常伴有多種心血管危險因素。

　　所以，肥胖糖尿病患者尤其需要注意控制體重，減少由於超重而帶來的各種危險因素，在血糖達標的同時讓體重也達標。大量的研究數據表明，二甲雙胍在控制體重方面具有優勢。UKPDS34研究也證明，與磺脲類/胰島素治療組相比唯有二甲雙胍能控制體重

　　中國最新版的糖尿病防治指南中指出，對於新診斷的糖尿病患者BMI≥24的，推薦二甲雙胍為唯一首選用藥；而BMI《24的患者，二甲雙掛與格列酮類、璜脲類或格列奈類、α-糖苷酶抑制劑等作為首選藥物之一。

　　Q6:使用胰島素治療是否就可以不用其他藥物了？

　　胰島素抵抗和b-細胞功能減退是2型糖尿病的根本病因。胰島素抵抗使組織中的胰島素作用下降，從而導致肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取下降以及肝髒葡萄糖生成過多。繼而導致高血糖及代償性的胰島素分泌增多。如果存在遺傳或獲得性的b細胞功能缺陷，則胰島素分泌增多不能維持，從而導致2型糖尿病高血糖的發生。因此，2型糖尿病是在胰島素抵抗的基礎上發生β細胞功能減退而最終導致的疾病。

　　基於2型糖尿病的發病機理，建議使用二甲雙胍和胰島素聯合治療。從作用機制上，二甲雙胍改善胰島素抵抗，而胰島素補充胰島功能不足，不同的作用機制的藥物聯合可起到增強療效的作用。

　　在副作用方面，體重增加是胰島素治療的常見不良反應，而二甲雙胍具有控制體重的作用，兩者聯合使用可減少胰島素增加體重的可能。其次，二甲雙胍不刺激胰島素分泌，因此與胰島素聯合治療不會進一步提高血中胰島素濃度，造成高胰島素血症。

　　綜合這些臨床研究，二甲雙胍與胰島素聯合不但能進一步降低血糖，而且可以持續改善體重，並降低胰島素的用量。更重要的是二甲雙胍與胰島素聯合還可降低大血管病變的風險，這對於改善患者預後相當重要，因為大血管並發症是2型糖尿病患者的首要致死原因。