糖尿病性腎病

　　糖尿病腎病的發病機理是什麼?

　　糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加。其發病機理包括：①高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化；糖尿病病人由於嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產物及磷的負荷過度和積聚，進而加劇了DN的病理損害。②高血壓的影響：糖尿病病人由於脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因，合並高血壓者為數不少，這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，表明腎損害普遍。③高血糖：長期與過度的血糖增高，可致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。

　　糖尿病腎病有哪些臨床表現，如何進行分期?

　　Mogensen根據糖尿病患者腎功能和結構病變的演進及臨床表現，將糖尿病腎損害分成5期，該分期法已被臨床醫師普遍接受。現將此5期腎損害的主要臨床表現介紹如下。

　　Ⅰ期；腎小球高濾過期。以腎小球濾過率(GFR)增高和腎體積增大為特征，新診斷的胰島素依賴型糖尿病病人就已有這種改變，與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。這種糠尿病腎髒受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。這一期沒有病理組織學的損害。

　　Ⅱ期：正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20ug/min或<30mg/24h)，運動後UAE增高組休息後可恢復。這一期腎小球已出現結構改變，腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質增加，GFR多高於正常並與血糖水平一致，GFR>150mL/min,患者的糖化血紅蛋白常>9.5%。GFR>150mL/min和UAE>30ug/min的病人以後更易發展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ,Ⅱ期病人的血壓多正常.Ⅰ,Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能稱為糖尿病腎病。

　　III期：早期糖尿病腎病期。主要表現為UAE持續高於20～200ug/min(相當於30～300mg/24h)，初期UAE20～70ug/min時GFR開始下降到接近正常(130mL/min)。高濾過可能是病人持續微量白蛋白尿的原因之一，當然還有長期代謝控制不良的因素。這一期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基質增加更明顯，已有腎小球結帶型和彌漫型病變以及小動脈玻璃樣變，並已開始出現腎小球荒廢。據一組長期隨診的結果，此期的發病率為16%，多發生在病程>5年的糖尿病人，並隨病程而上升。

　　Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。這一期的特點是大量白蛋白尿，UAE>200pg/min,或持續尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。血壓增高。病人的GBM明顯增厚，系膜基質增寬，荒廢的腎小球增加(平均占36%)，殘余腎小球代償性肥大。彌漫型損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害程度一致，嚴重者每日尿蛋白量>2.0g，往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型，而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關系。臨床糖尿病腎病期尿蛋白的特點，不像其他腎髒疾病的尿蛋白，不因GFR下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血症和水腫，但典型的糖尿病腎病“三聯征”——大量尿蛋白(>3.0g/24h)、水腫和高血壓，只見於約30%的糖尿病腎病病人。糖尿病腎病性水腫多比較嚴重，對利尿藥反應差，其原因除血漿蛋白低外，至少部分是由於糖尿病腎病的鈉潴留比其他原因的腎病綜合征嚴重。這是因為胰島素改變了組織中鈉，鉀離子的運轉，無論是I型病人注射的胰島素或I期病人本身的高胰島素血症，長期高胰島素水平即能改變鈉離子代謝，使糖尿病病人潴鈉離子，尤其是在高Na+飲食情況下。這一期病人GFR下降，平均每月約下降lmL/min，但大多數病人血肌酐水平尚不高。

　　V期；腎功能衰竭期。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病，由於腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎髒濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭，最後病人的R多<10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴嚴重的高血壓、低蛋白血症和水腫。病人普遍有氮質血症引起的胃腸反應，如食欲減退、惡心嘔吐，並可繼發貧血和嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發尿毒症性神經病變

　　和心肌病變。這些嚴重的合並症常是糖尿病腎病尿毒症病人致死的原因。

　　糖尿病腎病的診斷依據是什麼?

　　糖尿病患者出現蛋白尿、高血壓、浮腫、腎功能減退等臨床症狀，組織學上伴有糖尿病性腎小球硬化時，可診斷為糖尿病性腎病。臨床上常規檢查出現蛋白尿，此時病期已由早期進入臨床期階段。

　　(1)早期糖尿病性腎病的診斷：主要根據尿微量白蛋白排洩率的增加(正常<20ug/min，<30mg/24h)。診斷要求6個月內連續尿檢查有2次微量白蛋白排洩率>20ug/min，但<200ug/min(即在30—300mg/24h之間)，同時應排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、運動、原發性高血壓、心衰及水負荷增加等。糖尿病控制很差時也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>20ug/min，這樣的尿白蛋白排出量不能診為早期糖尿病性腎病。但若糖尿病得到有效控制時，尿白蛋白排出量仍是20～200ug/min，則可以認為有早期糖尿病性腎病。

　　(2)臨床期糖尿病腎病的診斷依據有：①有糖尿病病史；②除外其他原因的間歇性或持續性臨床蛋白尿(尿蛋白陽性)，此為臨床DN診斷的關鍵；③可伴有腎功能不全，④伴發視網膜病變，此為一有力佐證；⑤腎活檢證實，一般只有當診斷確有疑問時方宜進行。

　　糖尿病腎病患者的飲食應注意哪些?

　　糖尿病腎病的飲食，目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入量。因為臨床和實驗研究均證明，高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖所引起的腎血流動力學改變，當給予低蛋白飲食後可使增高的GFR下降，而適量的蛋白(0.8g/kg.d)飲食對臨床期糖尿病腎病也可使其GFR下降速度減慢。對已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人，除應針對具體病情給予必要的對症治療和支持療法外，在飲食上對有低蛋白血症和水腫的病人，除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入，宜采取“少而精”即限量保質的原則，以每日每千克體重0.6g高生物價值的動物蛋白為主，必要時可適量輸氨基酸、血漿或全血，在胰島素保證下，可適當增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量，避免蛋白質和脂肪分解增加。脂肪宜選用植物油。

　　糖尿病腎病病人如何使用降糖藥?

　　糖尿病腎病病人口服降糖藥宜首選糖適平。此藥為第二代磺脲類口服降糖藥，糖適平口服後除吸收快而完全外，該藥主要在肝髒代謝形成羟基化和甲基化的代謝產物，其代謝產物95%通過膽汁糞便排出，只有不到5%由腎髒排出，因此對腎髒影響很小，而且日劑量范圍大(15～200mg)，故對糖尿病腎病早期和I臨床期均可選用。其次是美比達，也屬第二代磺脲類口服降糖藥，雖然其代謝產物部分由腎髒排出，但其代謝產物活性弱，故不易引起低血糖反應，比較安全。優降糖以及達美康的活性代謝產物均部分由腎髒排出，當腎功能不好排出延遲可引起頑固性低血糖反應，尤其是老年人應慎用。氯磺丙脲因其半衰期長(32小時)，而且20%～30%以原型由腎髒排出，因此對糖尿病腎病病人禁用。關於雙胍類口服降糖藥中的降糖靈，因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒，對已有蛋白尿的臨床糖尿病腎病病人不宜使用。

　　對糖尿病腎病病人如何使用胰島素?

　　鑒於糖尿病控制不良時，持續性高血糖能使糖尿病腎髒病變發生和進展，因此，為了盡快控制好糖尿病，對單純飲食和口服降糖藥控制不好，並已有腎功能不全的病人，應盡早使用胰島素，對血糖波動大不穩定的,1型糖尿病病人，甚至需用胰島素泵或胰島素注射筆進行胰島素強化治療，使血糖能穩定地控制在良好水平。但應注意當病人出現氮質血症時，要根據對血糖的監測及時減少和調整胰島素劑量，因為這種情況下病人往往食欲不好進食減少，另一方面胰島素部分(約30%一40%)在腎髒代謝，胰島素由腎小球濾過後，被近端小管細胞攝取並在小管上皮細胞內降解，當腎功能不全或尿毒症時，腎髒對胰島素的降解明顯減少，血循環中胰島素半衰期延長，因而減少了胰島素的需要量。因此，腎功能不全的糖尿病腎病病人，應用胰島素時應經常監測血糖，及時調整劑量以免發生低血糖。

　　抗高血壓治療對糖尿病腎病有何意義?

　　高血壓雖不是糖尿病腎病的發病因素，但高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，抗高血壓治療在糖尿病腎病早期能減少尿蛋白和延緩GFR的下降。要求控制糖尿病病人的血壓比非糖尿病高血壓病人為低，據研究，當血壓降到<18.6/12kPa(140/90mmHg)時，肌酐清除率下降明顯減慢，因此，一般以此血壓水平作為糖尿病高血壓治療的目標。對糖尿病高血壓病人應同時測立、臥位血壓以避免體位性低血壓。

　　對糖尿病腎病病人如何抗高血壓治療?

　　在糖尿病腎病高血壓治療的同時，應限制鈉的攝入，禁止吸煙，限制飲酒，減輕體重和適當的運動，特別是對於肥胖的非胰島素依賴型糖尿病病人，即使是輕度的減重也有利於血壓的控制。而大量飲酒可使血壓上升和干擾糖尿病的控制。至於限制鈉對高血壓的好處甚至超過了利尿藥。降壓藥仍以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑為主，其機理、用法及不良反應詳見有關問題。

　　如何預防糖尿病性腎病?

　　本病的早期預防十分重要，常見的預防措施有以下幾點：①所有的糖尿病人病程超過5年以上者，要經常查腎功能、尿蛋白定性、24小時尿蛋白定量，並注意測量血壓，做眼底檢查。②有條件時，應做尿微量蛋白測定和p2—微球蛋白測定，以早期發現糖尿病性腎病。如果尿微量白蛋白增加，要3～6個月內連測3次以確定是否為持續性微量白蛋白尿。③如果確定為微量白蛋白增加，並能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、運動、原發性高血壓者，應高度警惕。並注意努力控制血糖，使之盡可能接近正常。若血壓>18.7/12kPa，就應積極降壓，使血壓維持在正常范圍。同時，還應強調低鹽、低蛋白飲食，以優質蛋白為佳。

　　糖尿病腎病的預後怎樣?

　　糖尿病腎病預後不良，由於其腎髒病變為慢性進行性損害，臨床症狀出現較晚，一般出現尿蛋白時病程多在10年以上，現已肯定在糖尿病腎病早期有“隱匿期”，腎小球已有病變，但無任何臨床表現，唯一的改變只是尿白蛋白排出率(UAE)增加。臨床糖尿病腎病一旦出現持續性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地進行性下降。約25%的病人在6年內，50%病人在10年內，75%病人在15年內發展為終末期腎功能衰竭，從出現蛋白尿到死於尿毒症的平均時間為10年，每日尿蛋白>3.0g者多在6年內死亡。糖尿病控制不佳，高血糖、高血壓和高蛋白飲食加速糖尿病腎病病人腎功能的惡化。另外，近年來觀察證實，吸煙對糖尿病腎病也是一個危險因素，糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅8%有蛋白尿。約5%～15%的糖尿病病人發生尿毒症，但年齡在50歲以下者為40%一50%，相對來說，以年齡在26～45歲之間的死亡率最高，是年輕糖尿病病人死亡的重要原因。糖尿病腎病的預後與其腎髒病理改變性質有關，彌漫型小結節型糖尿病腎病易進展至尿毒症。