糖尿病的體育式療法

　　體育療法防治糖尿病概述

　　體育療法，是通過適當的體育活動和鍛煉而防治糖尿病的方法。是治療糖尿病的措施之一，同藥物療法和飲食療法並稱為治療糖尿三大法寶。

　　我國是世界上提了體育療法治療糖尿病最早的國家。早在1300年以前，我國的醫學家就注意到進行適度而有節制的體育活動為治療糖尿病(消渴)的一個重要方面，認為糖尿病病人須做適當的體育活動，並把它做為防治糖尿病的主要措施之一。隋朝名醫巢元方所著《諸病源候論》(成書於隋大業6年，公元610年)一書中記載：糖尿病病人應該“先行一百二十步，多者千步，然後食。”唐代名醫王焘所著《外台秘要》一書更進一步指出：糖尿病病人應該“食畢即行步，稍暢而坐。”“不欲飽食便臥，終日久坐。。。。。。人欲小勞，但莫久勞疲極，變不能強所不能堪耳。”唐代著名醫家、“藥王”孫思邈也非常重視飲食療法，在所著《千金要方》中提到：“流水不腐，戶樞不蠹，以其運動故也。”如不運動，氣機就要壅滯。他主張病人應每餐食畢，出庭散步五門戶開放十至一二百步，或根據情況出門行二三百步或二三裡。可見我國古人很早就對糖尿病體育療法的重要性作了簡明的闡述。

　　國外對體育療法治療糖尿病的提出系在Banting與Best發明胰島素之後。約在18世紀中葉，國外的許多著名醫學家開始主張糖尿閏病人應作適當的體育活動。18世紀JohoBrown(1735～1788)曾說過：“糖尿病乃一虛弱之症，應以體育療法治療之，但體力活動既不可太少也不可以太過分”。Joslin更是明確主張糖尿病病人應做體育活動，提出體育療法、飲食療法、胰島素療法為治療糖尿病的三大法寶，並強調“體力活動應當視為糖尿病的治療工具，應當安排到每日生活日程中去。”在無禁忌的情況下，糖尿病病人“每日應行一小時的健身體操或四英裡的散步。”Joslin曾在他的《糖尿病手冊》中寫道：“我常把糖尿病病人與糖尿病的斗爭比作是古代戰車上的戰士，而他駕馭的戰車是由三匹戰馬拖引的，那就是飲食療法、胰島素療法和體育療法。能駕馭好一匹馬就需要技巧；要駕馭好兩匹馬同時運動，則需要智慧；若能駕馭好三匹馬同時拉車作戰，他必須是一位傑了的馴馬師。他想要成功，就必須從實地學習中獲得經驗。”從此正式將體育療法、飲食療法與胰島素療法放在同樣重要的位置，將三者視為糖尿病治療的三駕馬車。

　　體育支在糖尿病防治中具有重要作用，有些輕型糖尿病只要堅持體育療法結合飲食控制，即能取得滿意效果。鄧穎超同志曾患糖尿病就是以體育療法為主治愈的。鄧穎超同志1960年9月18日在《人民日報》曾撰文“用革命的精神戰勝疾病”談到：“1953年我得了糖尿病，檢查結果尿糖(冊)，血糖200毫克%。。。。。我當時的體重是十年來最高的體重。根源從這裡來，我就從這裡治療。從此，我做自己的醫生，根本沒用藥物治療，我除控制飲食、嚴禁吃糖外，飯前飯後還堅持按無偏見定散步，沒有一次間斷，連續做了6個月。我的體重顯著減輕，我的糖尿病終於完全消滅了。”這一事實進一步說明運動對糖尿病的益處。

　　運動對一般人身體的影響

　　1.運動時的血循環反應

　　運動時肌肉血流增快，毛細血管擴張及血管張力降低，肌肉中氧的供應量增加。運動量大時，肌肉於每分鐘可攝取氧4升。由於血液回流的阻力降低，心髒的回心血流量增加，心輸出量增多。體內血液重新分布，有更多的血液流入肌肉組織，內髒器官血流相對減少。劇烈運動時，心率增快，血壓升高，血容量減少，氧消耗增加，三氧化碳生成增多，呼吸加深加快。

　　2.運動對血糖的影響

　　健康人休息時肌肉能量的來不源，在飯前主要是利用脂肪為主，飯後主要來自葡萄糖的燃燒。當劇烈運動時，肌肉運動的能量來源開始是利用肌糖原，由於肌糖原貯存有限，運動2～3分鐘後，肌糖原耗盡，就利用葡萄糖作為能量來源。當運動超過2小時以上時，能量供應就轉為以游離脂肪酸即糖異生為主。

　　運動時，一方面葡萄糖的利用增加，另一方面為了滿足人體的需要，葡萄糖的產生也增多，結果使血糖保持正常水平(即葡萄糖的產生與利用相等地，血糖保持不變)。運動時血糖的增加，目的是供給能量。這時葡萄糖的來源有兩個途徑：①動用肝髒這個葡萄糖貯存庫，即肝糖原分解釋放葡萄糖入血以補償。②當運動時間較長，肝糖原耗盡時，就依靠糖異生來供給葡萄糖(即由非糖物質變成糖，這時肝髒好比是一個能量轉換器)。

　　3，運動時體內升降血糖激素的變化

　　在開始運動時，首先即有胰島素的分泌減少(降糖激素)，這可能與腎上腺能受體興奮對胰島素分泌抑制作用有關。而為保證地身體葡萄糖的供應，血循環中的升糖激素如兒茶酚胺、生長激素也升高，尤其是皮質醇和胰高血糖素在長時間運動時也明顯升高。以上激素的反應使肝髒有足夠數量的糖原分解及糖異生，保證肝糖輸出量足以供給腦組織及肌肉組織中葡萄糖的需要，並使血糖維持在正常水平。

　　運動時血漿中胰島素水症的降低是十分必要的。胰島素水症的降低使肝糖輸出增多及脂肪分解增快，但在收縮的肌肉中，胰島素的供應未有減少。這是由於肌肉中血流增快及毛細血管普遍擴張以及其他因素所致。運動時胰高血糖素的分泌啬也很重要，它協同胰島素水平的降低，使肝糖輸出增加，以維持血中葡萄糖的正常。

　　4，運動對糖耐量的影響

　　長期鍛煉使肌肉裡糖原貯備增加，經常有規律的鍛煉可以使血漿胰島素水症下降，而糖耐量不變(即服糖後血糖同的程度不變)。說明機地對胰島素的敏感性或胰島素與受體結合力增高。肥胖人經常鍛煉可收到同樣效果。

　　1.運動對血脂水平的影響

　　長期堅持體育鍛煉可使肌肉更多地利用脂肪酸，降低血脂，使甘油三脂、極低密度脂蛋白VLDL和低密度脂蛋膽固醇LDL等致動脈硬化因素都降低,而使高密度脂蛋白HDL這一抗動脈硬化因子提高,並增白強脂蛋白酶的活性(脂蛋白酶能加速VLDL向HDL的轉化).

　　運動療法對糖尿病病人的有益作用

　　1.增進健康

　　適當的體育活動,對糖尿病病人的健康非常有益.它可使糖尿病病人體力增強,機體抵抗力增加,並使病人思想開朗,精神放松,消除大腦皮層的緊張狀態,有利於糖尿病的好轉.同時,運動療法還有助於改善和增強呼吸循環系統、內分泌及神經系統功能，尤其是改善呼吸和循環系統的功能，使心功能指數上升，肺海拔量增大耗氧量增加，減少心血管並發症的發生。

　　2.控制體重

　　肥胖是促使糖尿病發生和發展的重要因素之一。肥胖型糖尿病病人，在飲食治療的基礎上進行適當的體力鍛煉或定時做某種體育活動，是減輕體重和控制糖尿病發展的重要手段。肥胖型糖尿病病人體內脂肪堆積，對內生胰島素和外源性的注射胰島島素不敏感，通過體育鍛煉使體內脂肪養活體重減輕，組織細胞對胰島素的敏感性增強，因而所用的藥物明顯減少，糖尿病也可以得到滿意控制。正常體重的病人，堅持體育鍛煉也可以防止發胖，保持正常體重。

　　對消瘦型糖尿病病人，藥物治療的同時，加以適量的運動，在病情改善的同時體重也會有所增加。

　　3.降低血糖減少胰島素的用量

　　運動療法可個進肌肉組織和其他組織利用葡萄糖，從而降低血糖和減少尿糖，並減少胰島素的需要量。運動療法還可促進葡萄糖進入肌肉細胞，這是因為一方面肌肉的收縮能引起局部缺氧，使肌肉細胞攝取葡萄糖的能力加強；另一方面在肌肉活動時，肌肉周圍會產生類似胰島素樣作用的物質，促進細胞對血糖的攝取。當體力活動時，由於肌肉收縮作用，在其周圍產生轉運葡萄糖的載體蛋白，可促進葡萄糖的分解，而在胰島素不足時也不減慢，並在肌細胞缺氧的情況下，促進無氧酵解，加強糖的利用。運動療法通過這些機制可使血糖降低、尿糖減少。糖尿病病人在體育鍛煉或體力活動後，一般健康狀況將有所改善，對胰島素的需要量也因此減少。

　　總之，體力活動不但為維持健康所必需，也是糖尿病病人不可缺少的治療方法之一。在主要從事腦力勞動的糖尿病病人中，體力活動更是治療糖尿病的一項重要措施。運動療法可提高靶細胞對胰島素的敏感性，使胰島素及口服降糖藥用量減少，血糖和血脂下降，防止和延緩各種並發症的發生。

　　運動療法的適應症與禁忌症

　　適應症

　　(1)非胰島素依賴型(NIDDM)糖尿病病人、成人肥胖型病人最為適合.

　　(1)經飲食控制和藥物治療後病情好轉或控制的胰島素依賴型(IDDM)糖尿病病人,正在口服降糖藥或注射少量胰島素時,亦可用體育療法.

　　(2)有動脈硬化、高血壓、冠心病等糖尿病合並症，但病情較輕，這些病人可進行適度的體育活動，應根據病情的輕重、耐力情況、運動後的反應等，采用適當的運動方式與運動負荷,如散步、小運動量的臥位或坐位醫療體操(輕量醫療體操)等。

　　2.禁忌症與限制運動的指征

　　(1)有糖尿病重症合並症，如心肌梗塞、糖尿病腎病、視網膜病變、肺結核病、肝病、急性感染等，應暫停運動療法。

　　(2)重型糖尿病病人，病情控制不佳者，在清晨沒有注射胰島素時，不要進行體育鍛煉，因為此時身體內胰島素分泌很少，活動多了容易發生酮症。

　　(3)在胰島素作用最強的時刻，例如上午11點不宜進行體育鍛煉。如果參加體育鍛煉，必須掌握好臨時加餐的方法，以防止低血糖反應。在注射胰島素後吃飯以前也要避免體育活動，防止發生低血糖。

　　(4)妊娠、腹瀉、嘔吐、不能進食、有低血糖危險，以及血糖太高，胰高素用量太大，病情易波動者，慎用或不用運動療法。

　　(5)不能控制飲食的糖尿病病人，單用運動療法效果不好。所以必須控制飲食同時，采用運動療法才能收到治療效果。

　　(一)運動療法的臨床應用

　　1.運動的方式

　　體育鍛煉的方式可以多種多樣，應依據病人的年齡、性別、身體情況、糖尿病的類型與程度，有無合並症及患者以往的習慣等具體情況而定。常采用的鍛煉方式有散步、廣播操、太極拳、打球、游泳、滑冰、滑船、跑步、步行等，其中以步行為最為簡便安全，是最可能持久的一種運動。步行可分為三種：一是快速步行；二是速步行；三是慢步步行(散步)。一般是先慢後快、先小量後大量。

　　2.運動的量和種類

　　運動療法有全身運動和靜止運動兩種。全身運動有促進體脂動員，增強肌肉組織血流量和增強心肺功能的作用。靜止運動則有增強肌力，提高末梢組織對胰島素敏感性的作用。運動的量可按運動的強度和持續時間的乘積表示，但在具體實施時，運動量可從小量開始。一般是全身運動可允許消耗160大卡，靜止運動為80大卡。一日的消耗量最初以240大卡為好。糖尿病病人一般體質都比較弱，因此在開始進行體療時，應以短時間的輕微活動即小運動量開始，隨著體質的增強，逐漸增加活動量，並延長活動時間。這樣對糖尿病病人較為有利。

　　3.運動強度

　　前面講過，糖尿病病人的體質一般較弱，而且個體之間又有差異，因此，運動強度可根據病人的具休情況如運動後的心率、能量消耗情況、耐受能力、病人的反應等靈活掌握。運動強度的計算和測定方法可有多種，如有人以病人的最大耗氧量(VO2max)的相對強度(%)來表示，但其測定較為復雜，並且無原則特殊設備，對合並有心腦血管並發症的糖尿病病人有一定危險性，因此，又有人用與VO2max呈線形關系的心率數來表示。這種方法是先根據病人年齡從中尋出相應年齡的最大預測心率數，再實測病人靜息習時的基礎心率數，求出兩者心率差除以100，將其分為100等分。其運動強度則是根據運動時相應的心率數對該運動的相對強度作出判斷：基礎心率+80%為強度運動；基礎心率+40～60%為中度運動；基礎心率+20%為輕度運動。另外，還可以用運動中脈率來估算運動程度，即170-年齡＝運動中的脈率，相當於最大耗氧量的60%。以上方法，可根據實際情況面定，但一般糖尿病的有效運動強度為40～50%。具體實施徜需結合病人平常受訓程度、體力及心肺功能循序漸進。

　　運動時能理的來源與運動強度及持續時間有關。強度高的運動以消耗葡萄糖等炭水化合物為主，強度越低，則消耗脂肪的比例越高。運動持續時間越短，消耗葡萄糖越多，時間越長則消耗脂肪的比例越多。就去脂減肥這一治療目的講，宜采用低強度、持續時間長的運動。

　　4.運動的時間

　　糖尿病病人體育鍛煉的時間應選擇在外源性胰島素作用最強之前，最好在飯後半小時或一個半小時。如必需在作用強時間進行勞動或鍛煉，也應注意少量加餐。在重型糖尿病病人清晨空腹時(未注射胰島素之前)血漿胰島素水平很低或缺乏，此時應避免體育活動，否則有時引起酮症。

　　糖尿病病人運動的技術時間，從有效利用FFA和去脂來講，一次運動的持續時間至少在15分鐘以上，每天30分鐘至兩小時。運動療法效果的出現一般在3～4周，若不能堅持，則效果不好。肥胖者若飲食管理不嚴格，也影響運動療法療效，所以，運動療法必須結合飲食控制，且每周訓練不少於3～4日，長期堅持不懈。

　　5.療效判斷

　　一般以1～2個月作為一個評價階段。可根據自覺症狀、客觀所見及實驗室檢查等進行綜合判斷。自覺症狀方面，以運動後的爽快感、充實感及疲勞感為指標。客觀檢查包括體重減輕、體脂減少，HDL-CH增加，末梢組織胰島素敏感性增加，血糖控制良好等。

　　(六)運動療法的注意事項

　　1.由於胰島素注射時間和開始運動的時間不同，以及運動所出現的代謝改變，可發生胰島素相對過剩或不足，從而促進或誘發低血糖症、高血糖症或酮症，故接受胰島素治療的病人運動時應注意：①注射部位宜改在運動度較低的腹壁處皮下，防止吸收過多過快，胰島素用量亦應酌情減少；②運動前、中、後要適當補充糖質食物；③酮症時不宜運動。

　　2.為防止運動時或運動後發生低血糖症，運動實施時間可於飲後1～2小時進行，並備有糖類食物。接受胰島素治療者，Ⅰ型糖尿可酌情增加進食量，Ⅱ型糖尿病可減少胰島素的用量。

　　3.對老年性糖尿病病人，尤其是伴有高血壓及缺血性心髒病者，劇烈運動可加重心血管的負荷，誘發心絞痛，甚至心肌梗塞，故在運動鍛煉前，應做嚴格詳細的體格檢查，並醫生的監護下進行。同時，對運動的強度也應有限制。

　　4.有微血管病變的糖尿病病人,運動時應特別慎重.運動時腎血流量減少,可使尿蛋白增多,並可致糖尿病腎病病情加重.劇烈運動時血壓升高,可使增殖性視網膜病變加重,並增加下班體及視網膜前出血的危險性,所以,對患有糖尿病腎病和視網膜病變者,一般不宜參加劇烈運動.病情較輕的有微血管病變的糖尿病病人,在需要運動時,最大心率應限制在正常人最大心率的80～85%,血壓升高不要超過200/105毫米汞柱.活動方式也應以步行或快步走路或其他輕的體力活動為宜.

　　5.有末梢神經炎的糖尿病病人足部感覺不敏感,運動時應避免局部碰傷.

　　6.體力活動和體育鍛煉必須和飲食治療、藥物治療相結合。不可單靠一種而偏廢其他治療，並將體育鍛煉融匯於日常生活中去。如可由乘車上班改為徒步或騎上班則更為實用，既容易為病人接受，也易於堅持。

　　7.體力活動和鍛煉，要適時適度，不要勞累。同時，還應注意持之以恆，保持經常地長期堅持下去，除非有急性並發症，不可間斷。