胰島素替代療法

　　一天注射2次早餐和晚餐前兩次注射預混胰島素或自混短效胰島素+中、長效胰島素。這種方案的優點是操作簡單，可以減少午餐前注射的不便，病人容易依從;可以控制早餐及晚餐後血糖，晚餐前中、長效胰島素也可控制空腹血糖。多適用於尚存部分內生胰島素功能的1型糖尿病和多數2型糖尿病患者。這種方案的不足是1)由於每天僅在早、晚餐前注射預混胰島素，當早餐後或晚餐後2h血糖控制達標時(例如：餐後2h血糖<8mmolL)，極易造成下餐前低血糖反應[醫學教育網整理發布]。原因是預混制劑中的NPH於注射後1.5h開始吸收，3h後血中濃度已經上升，5～6h即開始達峰，加上制劑中短效胰島素的殘余作用，血中胰島素水平與餐後血糖下降曲線形成相反時相。如果早餐時間為上午七八點，早餐前半小時注射預混胰島素，低血糖發生的時間在午餐前。同理晚餐前注射預混胰島素，睡前至前半夜是低血糖易發時間。為克服低血糖反應，又保證餐後血糖控制滿意，一般要求病人餐後2h小量加餐，同時避免下餐前劇烈活動和延時進餐。(2)午餐前不注射胰島素，僅用早餐前預混胰島素中NPH控制午餐後血糖，很難把午餐後血糖控制滿意。因為NPH在午餐前後吸收曲線僅有輕度高峰，不能與進餐後血糖達峰同步。控制血糖的方法是，可以讓病人將午餐分餐，或是聯合口服降糖藥，如α糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物等。為了利用兩次注射的便利，又要把全天血糖控制滿意，減少低血糖發生的頻率，應該把這種注射方法的胰島素作用時間、低血糖發生時間及是否需要聯合口服藥等知識完全告知病人，同時，經常監測血糖，才能揚長避短。兩次注射預混胰島素一般使用的制劑有30R和50R。具體使用是，早餐前劑量一般占全天劑量的23左右，多用30R(30%短效+70%NPH);晚餐前劑量占全天劑量的13左右，多用30R或50R(50%短效+50%NPH)。根據個體化需要進行調整。

　　一天注射3次早餐及午餐前分別注射短效胰島素或超短效胰島素，晚餐前注射短效及中、長效胰島素。這種方案比較接近生理性胰島素分泌狀態，全天血糖控制較一天2次注射方案滿意，低血糖發生減少。但由於NPH與短效胰島素聯合在晚餐前注射，劑量過大會引起夜間(00:00～03:00)低血糖，劑量過小空腹血糖控制不佳。因此調整NPH劑量時需要注意。

　　一天注射4次三餐前分別注射短效胰島素或超短效胰島素，睡前注射中、長效胰島素。這是目前臨床上比較常用的治療方案，它能更好地模擬生理性胰島素分泌模式，易於調整每次胰島素劑量，從而獲得更好的血糖控制。是目前臨床上胰島素強化治療中最常用的方案之一，適用於大多數1型糖尿病和需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。需要注意的是，當1型糖尿病患者內生胰島素功能極差而NPH的作用時間不能覆蓋24h時，晚餐前血中外源胰島素水平較低，血糖可能會升高。

　　一天注射5次三餐前注射短效胰島素或超短效胰島素，早餐前和睡前注射NPH。兩次NPH的劑量占全天劑量的30%～50%,其余劑量使用短效胰島素或超短效胰島素在三餐前注射，是皮下注射給藥方式中最符合生理性分泌模式的方案。適用於1型糖尿病和2型糖尿病中內生胰島素功能極差的患者。

　　胰島素泵治療胰島素泵又被稱為持續皮下胰島素注射系統(CSII)。將放置短(超短)效胰島素的容器通過導管分別與針頭和泵連接，將針頭置於腹部皮下組織，用可調程序的微型電子計算機控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續基礎分泌(通常為每小時0.5～2U)和進餐時的脈沖式釋放，胰島素劑量和脈沖式注射時間均可通過計算機程序的調整來控制。隔天更換1次注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴格的無菌技術、密切的自我監測血糖和正確與及時的程序調整是保持良好血糖控制的必備條件。采用強化胰島素治療時，低血糖症的發生率可能增加，應注意避免、及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重並發症者不宜采用強化胰島素治療。一部分1型糖尿病患者在應用胰島素治療後一段時間內病情部分或完全緩解，此時可減少胰島素劑量或完全停用，稱為糖尿病蜜月期，但這種緩解是暫時的，其維持時間自數周至數月不等，一般不超過1年。蜜月期的發生機制尚未明確，推測與患者殘存胰島功能自發性恢復有關。人工胰由血糖感應器、微型電子計算機和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態變化，將信息傳給電子計算機，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細胞分泌胰島素的模式。

　　由於技術上及經濟上的原因，未能廣泛應用。它可以持續皮下小劑量輸注給藥以模擬胰島素的基礎分泌，並且根椐需要可預先設定，使每餐前輸注大劑量胰島素以控制餐後血糖。這是所有胰島素治療方案中最能模擬生理性胰島素分泌模式的方案，因此血糖可以控制得更好，低血糖發生的頻率也更低，患者的生活質量可以得到更大提高。胰島素泵治療的初始劑量，一般是在皮下注射的基礎上，把能夠使血糖控制相對滿意的全天胰島素劑量的80%作為胰島素泵治療的起步劑量，其中40%定為基礎胰島素量，進行持續低速皮下注射，控制空腹及餐前血糖水平;另外在三餐前還要進行快速的胰島素注射，模擬人體在進餐刺激後胰島素的爆發性分泌以有效控制餐後血糖。