盡早啟用基礎胰島素治療

　　2008年6月8日，以“從住院患者到門診患者:滿足高血糖和糖尿病治療目標”為題的賽諾菲安萬特公司衛星會，吸引了眾多前來參加ADA年會的各國代表。會上，哈佛醫學院David M.Nathan教授詳細講述了2007年ADA指南和2006年ADA/EASD共識中糖尿病治療的各個步驟，將及早起始基礎胰島素治療的理念再次傳遞給了與會者。

　　當前2型糖尿病發病率逐漸增高，其治療藥物也不斷增多，由此促使糖尿病治療指南不斷更新，以幫助臨床醫生選擇更有效以及費用效益比更好的治療策略。

　　已知胰島素是最有效的糖尿病治療藥物，但許多患者不願使用，原因在於，他們認為胰島素療效低，有低血糖危險，增加體重，且用藥方案復雜，由此延遲了胰島素的使用。臨床上，衡量一種治療策略優劣的主要標准是:① 能否有效降低HbA1C;② 藥物安全性;③ 患者的耐受性和依從性。根據這些標准進行評估可見，胰島素中的基礎胰島素可有效控制基礎血糖，恢復內源性胰島素分泌，從而控制全天血糖，包括空腹和餐後血糖，而且基礎胰島素中甘精胰島素除有效降低血糖外，還可減少低血糖事件，無疑是一種理想的降糖藥物。

　　正是基於基礎胰島素的上述優點，2007年版美國糖尿病學會(ADA)指南及2006年ADA/歐洲糖尿病研究學會(EASD)共識 (以下簡稱07版ADA指南及06版ADA/EASD共識)將胰島素的使用時間前移，明確推薦:對於2型糖尿病患者，當生活方式干預加一種口服降糖藥(OAD)治療HbA1C≥7%，加用基礎胰島素療效最佳。下面就讓我們從指南及最新研究進展中，進一步了解基礎胰島素在糖尿病治療中的重要作用。

　　指南推薦:生活方式干預加1種OAD血糖控制不佳時，加用基礎胰島素是最有效治療策略

　　07版ADA指南及06版ADA/EASD共識將2型糖尿病治療分為3個步驟，其主要理念可以總結為以下3點:

　　1、起始治療采用生活方式干預加二甲雙胍

　　由於單純生活方式干預往往無法將2型糖尿病患者血糖控制在正常范圍內，所以07版ADA指南及06版ADA/EASD 共識明確指出，糖尿病患者一經診斷，在生活方式干預的同時就開始OAD治療。由於二甲雙胍療效、安全性及患者耐受性均較好，為OAD首選。

　　2、及早開始基礎胰島素治療

　　值得強調的是，07版ADA指南及06版ADA/EASD共識將基礎胰島素的使用提前——在生活方式干預+1種OAD治療HbA1C仍≥7%時就使用，並提出，加用基礎胰島素是最有效的治療方法，並且基礎胰島素始終貫穿糖尿病的整個治療過程，也可考慮加用磺脲類或噻唑烷二酮類(TZD)藥物，但由於既往有羅格列酮導致水鈉儲留增加心衰危險的報告，而且2007年荟萃分析顯示羅格列酮會增加心梗，盡管上述結論還需進一步研究確定，但08年ADA/EASD共識修訂對TZD的推薦持慎重態度。

　　指南推薦，2型糖尿病患者起始胰島素治療後，如HbA1C≥7%，則進行強化胰島素治療。指南對強化基礎胰島素的推薦主要是基於以下循證證據:

　　1995年Abraira等研究發現，與標准劑量胰島素相比，強化胰島素治療可進一步降低HbA1C。

　　早期在1型糖尿病患者中進行的DCCT研究和在2型糖尿病患者中進行的UKPDS研究均采用強化胰島素治療，HbA1C均達7.2%，雖未達到預期控制目標，但證實強化治療將HbA1C控制在7.0%左右，可顯著減少糖尿病並發症。Nathan、Kumamoto和Cusi等也分別在2型糖尿病患者中進行了強化胰島素治療的研究，患者HbA1C均控制在7.1%左右。而且，在上述研究中，除DCCT外，其余研究中強化治療組嚴重低血糖事件發生率均較低，表明強化胰島素治療安全性較好。

　　3、基礎胰島素貫穿糖尿病治療始終

　　從07版ADA指南及06版ADA/EASD共識的治療流程圖中明確可見，無論在治療哪一步，基礎胰島素均為首選推薦，被認為是最有效的治療方法。

　　指南推薦2型糖尿病患者起始和調整胰島素治療分為3個步驟。第一步:起始胰島素治療，睡前給予中效胰島素，或睡前或次晨給予長效胰島素。然後根據空腹血糖(FPG)水平調整胰島素劑量，治療2~3個月後，如HbA1C≥7%，進入第二步:強化胰島素治療，如果FPG達標，但HbA1C≥7%，要檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平，根據情況加用第2劑胰島素，治療2~3個月後，如HbA1C≥7%，進入第三步:進一步強化胰島素治療，復查餐前血糖，如未達標，需注射第3劑胰島素。如HbA11C仍≥7%，檢查餐後2小時血糖，調整餐前速效胰島素劑量。

　　綜上所述，當生活干預加1種OAD治療血糖控制不佳時，加用基礎胰島素為最有效的治療策略，同時要積極調整基礎胰島素劑量直至FPG達標，當FPG達標，而HbA1C未達標時，根據餐前血糖逐步增加1針、2針或3針餐時胰島素(基礎+餐時策略)，達到個體化治療，安全達標。

　　臨床實踐:關注療效的同時注重藥物安全性

　　目前，糖尿病治療目標是使HbA1C降至7%以下，從而減少糖尿病並發症的發生和進展。但在臨床治療過程中，除藥物療效外，安全性和患者依從性也是不容忽視的問題。要在獲得較好血糖控制的同時減少低血糖事件，就需要選擇1種可以有效降糖且低血糖發生危險較低的藥物。基礎胰島素中甘精胰島素就是1種兼顧療效和安全性的藥物。

　　1、促使HbA1C達標

　　甘精胰島素是唯一真正作用24小時的基礎胰島素，可有效促使HbA1C達標。以2006年發表的INSIGHT研究為例，0~2種OAD治療的2型糖尿病患者隨機接受甘精胰島素或常規治療。在24周治療結束時，甘精胰島素組連續2次HbA1C<6.5%的患者比例較常規治療組高68%。

　　2、減少低血糖事件

　　甘精胰島素無明顯血藥峰值，可減少低血糖事件發生。以治療達標(treat to target)研究為例，該研究中OAD治療不理想的2型糖尿病患者隨機加用甘精胰島素或NPH胰島素，甘精胰島素組低血糖發生率較NPH組低60%左右，安全達標率(HbA1C<7%且未發生明確夜間低血糖事件的患者比例)較NPH組高25%。

　　3、最新研究結果給甘精胰島素帶來機遇

　　近期ACCORD、VADT和 ADVANCE研究的公布，使人們不得不重新審視血糖達標及其安全性之間的平衡點，以尋找1種更加安全的糖尿病治療藥物。ACCORD、VADT和ADVANCE研究均顯示，將HbA1C降至6%~7%可帶來微血管益處，但遺憾的是，這些研究均未顯示顯著的大血管獲益及死亡率的降低。ACCORD研究甚至表明，如果將HbA1C降至6%還會增加死亡率。VADT研究顯示，HbA1C降至6%~7%，低血糖發生率將會是對照組的3倍。

　　針對上述研究結果，以Charles Burant教授為代表的學者認為，臨床醫生應該使用目前可優先選擇的藥物將HbA1C降至6%~7%，甘精胰島素就是這樣1種藥物。加拿大Wier和Rosenstock等學者認為，對於像甘精胰島素這樣的藥物可以達到我們期望的效果，這是一個機會，因為已經有明確的證據顯示，甘精胰島素可使2型糖尿病患者HbA1C降至6%~7%，而不增加低血糖事件。因此臨床應采用指南推薦的治療方案——使用甘精胰島素，讓最多糖尿病患者HbA1C達標同時低血糖發生率降到最低。

　　雖然目前有多種糖尿病治療藥物，但2型糖尿病患者的血糖達標率仍不甚理想。07版ADA指南及06版ADA/EASD共識為糖尿病的治療提供了可借鑒的依據。因此，臨床實踐中應遵循指南，在1種OAD治療血糖控制不佳時，盡早啟用基礎胰島素，並同時關注安全性。甘精胰島素+OAD治療策略可使2型糖尿病患者血糖更快更有效地達標，而且低血糖危險低，體重增加少，同時該方案簡單方便，患者容易接受，是促使HbA1C達標較為理想的藥物組合。對於胰島功能不佳或經甘精胰島素+OAD治療HbA1C未達標者，改為基礎+餐時胰島素治療策略，將使更多患者達標。