病例
吳大爺20年前患了糖尿病,血糖一直都在10.0mol/L以上,但他一直沒當回事。最近,吳大爺雙下肢冰涼、麻木,稍一活動就雙腿疼痛。小腳趾前些日子讓重物砸裂,半個月也沒愈合。經系統檢查,吳大爺被確診為糖尿病性下肢動脈硬化閉塞症、糖尿病足。他吃了很多藥,症狀不但沒緩解,還有加重的傾向。後來在我科接受了血管內超聲消融術輔以微小球囊擴張術治療,半個月後上述症狀完全緩解,破潰的小腳趾在1個月後也完全愈合。
解讀
糖尿病足是中老年糖尿病患者的常見並發症之一,發展快,病情重,截肢率高,其主要原因之一是股淺動脈、腘動脈及腘動脈以下中小動脈閉塞及微血管閉塞。目前使用傳統的內科藥物治療效果不太理想。我科自2000年2月起,在國內外首家應用超聲消融術治療糖尿病足,重建中小動脈流出道,臨床效果顯著。
血管內超聲能有效消融血栓和斑塊
血管內超聲消融術優於其他血管成形術的原理在於超聲波有識別動脈壁與阻塞性硬化斑塊和血栓的能力,利用空穴裂解機制和機械破碎作用,有選擇地消融血栓和斑塊,而且不損害血管壁。
超聲消融術結合球囊擴張術效果更好
單純超聲消融重建的流出道比較狹窄,難以保證長時間下肢動脈供血。隨著時間推移及醫學的發展,逐步將超聲消融術輔以最新的介入技術對糖尿病足進行治療,在超聲消融對完全閉塞動脈重建流出道基礎上,進行不同程度的球囊擴張,明顯擴張了單純超聲消融後狹窄的動脈。首先用動脈內超聲消融開通了動脈流出道,為確保擴張球囊進入動脈真腔創造了條件,減少了動脈假腔內球囊擴張造成動脈破裂的發生,同時降低了動脈急性閉塞的發生。糖尿病足靜息痛和足趾壞死是下肢缺血所致,經超聲消融和球囊擴張後,再通了閉塞的動脈,改善了下肢微小動脈供血,症狀很快得到緩解。
不同情況采用不同手術方案
首先,我們需要對糖尿病合並下肢動脈閉塞患者進行下肢動脈CT造影,確定動脈閉塞的部位和閉塞范圍。調整血糖至正常水平後,擇期進行手術治療。股淺動脈有搏動者可采用經皮股動脈穿刺法,首先插入超聲消融導管進行動脈內超聲消融,然後對仍有狹窄的動脈進行球囊擴張。重度閉塞者合並股淺動脈閉塞者可采用股動脈小切口插入法,通過股動脈穿刺插入消融導管,在血管造影監視下進行血管內超聲消融。經血管造影證實消融導管接觸到完全閉塞部位後,釋放超聲能量。同時,緩慢地前後移動超聲消融導管,並逐漸向閉塞遠端延伸。術前按100單位/公斤體重靜脈滴注肝素一次,術後按800～1000單位/公斤體重靜脈滴注肝素1周,出院後長期服用西洛他唑和阿司匹林。
迄今為止,我科共實施此類手術600余例,手術成功率達94%。術後造影當時就可以看見通暢的血液流出道,顯示手術血管通暢;術前小腿皮膚溫度平均30℃,術後1周平均達到33.7℃,溫度上升明顯,患者自我感覺溫暖。術後2周,足趾壞疽好轉率達84%,靜息痛緩解者達89%。
少數患者出現術後再閉塞
臨床有少數患者在術後發生了動脈流出道重建後再閉塞,這可能與糖尿病足末稍血管普遍閉塞、動脈流出道阻塞繼發血栓有關。分析原因可能是:①血糖控制不穩,未能監測血糖,也未嚴格控制飲食;②未按醫囑按時服用抗凝及血管擴張藥物;③持續吸煙,導致血管反復受累痙攣、閉塞。為防止消融後動脈再閉塞,術後可以直接輔以藥物溶栓,避免超聲消融後微血栓引起側枝循環急性閉塞。