病例摘要：患者女 ，4 5歲，血糖升高 20年，雙手及前臂 皮膚僵硬 1年於2004年 5月 l 0日入院。
20年前體檢查血糖升高 ，診斷為 2型糖尿病，曾服用中成藥 (具體不詳)治療。4年前查空腹血糖達 1 7.8mm0l/ L，1年前無明顯誘 因出現雙上肢皮膚繃緊，僵硬腫脹 ，以雙手背及雙前臂伸側 明顯，同時伴有手足麻木，進行性加重。
查體：體重指數 32.8kgm2，腰圍 l 08cm，腰臀比O.94。雙前臂及手背皮膚僵硬腫脹並色素沉著 ，無毳毛 ，不能捏起 。雙手僅能半握。甲狀腺未見異常 ，心肺無異常。
入院檢查 ：空腹血糖 9.6mmol/L，尿糖 (+)，酮體(一)，糖化血紅蛋白HbA1c9.2%。血常規、肝功能 、血脂、血尿素氮 、肌酐均無異常。尿 白蛋 白排洩(AER)187.22 g/min。空腹血胰島素 172mIU/L(參考值 5～l5)，C肽 0.55nmol/L(參考值0.23～0.53)。餐後 2小時血胰島素 22.62 mIU/L(參考值20～40)，C肽 0.87 nm0l/L(參考值 0.48～ 1.64)。甲狀腺功能正常，抗核抗體 (A NA)形 態分型均陰性 ，ENA(斑點法，包括抗 RNP/Sm、 抗 Sm、抗 SSA、抗SSB、抗 Scl一70、抗 Jo一1)均 陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體 (ANCA)、抗 ds— DNA、抗角質蛋白抗體 (AKA)均陰性。X線胸片未見異常 ，B 超提示脂肪肝。肌電圖提示 ：上 下肢周圍神經損害 。
診斷為 ：2型糖尿病並糖尿病硬皮病樣變 ，糖尿病腎病Ⅲ期 ，糖尿病周圍神經病變。
給予飲食治療 ，口服二 甲雙胍、瑞格列奈及睡前注射胰 島素控制血糖治療 ,空腹及餐後血糖控制達標，住院 l O天出院。出院後繼續上述方案治療半 月後開始 自覺雙上肢皮膚僵硬腫脹漸有所緩解，隨訪的前兩年 ，多次查 HbA 1c5.8%～6.5%。皮膚僵硬好轉，能握拳，仍無毳毛。並且，自覺皮膚僵硬隨著血糖升高而加重 ，經過控制血糖達標後症狀又有所減輕。最近兩年 ，血糖控制良好 ，雙上肢皮膚恢復柔軟接近正常 。
討 論
糖尿病硬皮樣變改變國內報道不多，需要與糖尿病合並系統性硬化症鑒別。本例除皮膚改變以外 ,無系統性硬化 的其他相關改變 ，如雷諾現象、毛細血管擴張 、內髒損害 ，有關 自身抗體檢測均陰性 ，隨訪兩年 ，皮膚改變無進展，血糖控制後症狀可好轉 ，血糖升高後症狀加重，提示皮膚改變與血糖升高相關。本例病情變化符合上述特 點 。該病 皮膚病理 改變表現 為真皮增厚、真皮下層結締組織增生及附屬器減少 ，其形 成機理 ：慢性升高的血糖與蛋白質的游離氨基殘端反應形成復合物 ，然後其結構重排形成更穩定的產物 ，稱為高級糖基化產物 ，這就是蛋白質的非酶促糖基化。這些反應導致膠原纖維僵硬 ，並可以解釋在皮膚的膠原纖維改變引起皮膚硬皮病樣改變 。有報道認為在有皮膚硬皮病樣改變的患者，其後發生微血管並發症的機會高於那些沒有皮膚改變的患者_。本例患者 已有腎損害及周圍神經病變 。此種皮膚改變尚無特殊治療 ，以積極控制血糖為主，本例即以嚴格控制血糖遏制病情進展 。如有條件 ，可輔 以改善微循環及調節膠原代謝藥如秋水仙鹼治療 ，也可試用中藥治療但具體療效不詳 。