糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病重要的微血管病變之一，也是糖尿病的主要死亡原因。在病程超過15年的IDDM人中30%―40%會發生糖尿病腎病；在NIDDM人中25%發生糖尿病腎病。廣義的糖尿病腎髒病變還包括糖尿病合並的腎盂腎炎和急性腎乳頭壞死，但急性腎乳頭壞死比較少見。狹義的糖尿病腎病是指糖尿病引起的腎髒小血管和腎小球微血管的硬化造成的不正常排洩和濾過的減少，最終導致腎功能衰竭。

　　【病因】

　　糖尿病腎病是由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎髒這些損害可以累及腎髒所有的結構，但只有腎小球硬化症與糖尿病有直接關系，又稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合並症之一。糖尿病病人一旦發生腎髒損害出現持續性蛋白尿則病情不可逆轉往往發展至終末期腎功能衰竭。糖尿病腎病已成為糖尿病病人主要的死亡原因。

　　【臨床表現與分期】

　　Ⅰ期：以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。

　　Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變。

　　Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20--200μg/min，病人的血壓輕度升高，開始出現腎小球的荒廢。

　　Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大於3.5克)，水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴重，對利尿藥反應差。

　　Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病，由於腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎髒濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭。

　　【治療】

　　(一)內科治療

　　1.糖尿病的治療：

　　(1)飲食治療：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜采取少而精的原則(0.6g/kg.d)，必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。

　　(2)藥物治療：口服降糖藥。對於單純飲食和口服降糖藥控制不好並已有腎功能不全的病人應盡早使用胰島素。應用胰島素時需監測血糖及時調整劑量。

　　2.抗高血壓治療：

　　高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小於75mmHg。還應限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當運動。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據病情可適當加用利尿劑。

　　(二)透析治療：

　　終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續腹膜透析。近來絕大多數終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因為它不增加心髒負荷及應激，能較好控制細胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費用節省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關於透析時機的選擇宜稍早於非糖尿病病人。

　　(三)腎或腎胰聯合移植：

　　只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是盡可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。

　　關於本病的防治，重在預防，預防之道在於防患未然，矯正所有危險因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴格血糖控制是可以防止腎病變的發生。

(實習編輯：吳韋傑）