重點關注
院內血糖監測有別於個人自我血糖監測，有其特殊性和復雜性，對於血糖儀精准度、抗干擾能力以及操作規范性和質控有著更高的要求。如何正確選擇和規范管理使用院內血糖儀是目前急需解決的重要問題。
在醫院，住院病人進行血糖檢驗有兩種方式。其中，傳統檢驗方式為護士抽取患者靜脈血後送至檢驗科檢驗，這種方式從標本抽取、運送，到檢驗科提供檢驗結果，至少需要0.5~2小時。
目前，很多醫院已在臨床各科室使用便攜式血糖儀，使用這種儀器的優勢在於方便、經濟、快速、准確，只需要1~3分鐘就能得到檢驗結果，而且是采用指尖血、用血量少;相比傳統檢驗方法，患者痛苦程度減輕，故而受到臨床醫務人員和患者的歡迎。
不過，便攜式血糖儀雖有上述優點，但其檢驗結果似乎不夠穩定。在一些醫學專業論壇裡，經常會有醫務人員發貼探討：哪個廠家生產的便攜式血糖儀質量好、檢驗結果穩定?而據記者了解，影響便攜式血糖儀檢驗結果准確性的因素很多，且大部分與操作者有關。
醫院血糖監測普遍存在的不規范
“糖尿病患者血糖水平的有效控制是預防糖尿病並發症的重要措施，降糖藥的劑量要根據血糖水平來確定，劑量過低則不能有效地降低血糖，劑量過高則可導致低血糖反應，甚至低血糖昏迷，嚴重者可危及生命，特別是使用胰島素制劑和磺酰脲類降糖藥。”北京天壇醫院檢驗科主任康熙雄教授在一次論壇上表示，實驗室血糖檢驗程序繁瑣，結果報告所需時間較長，且為靜脈采血，患者依從性較差;目前，自我監測血糖水平已成為糖尿病治療計劃中重要組成部分，通過血糖儀監測血糖水平仍為主要手段。
“只有准確的監測結果，才能為臨床醫生制定正確治療糖尿病方案提供依據。”上海交通大學附屬第一人民醫院糖尿病研究室王煜非主任說，糖尿病並不是一種簡單的疾病，糖尿病並發嚴重感染，尤其是大手術以及糖尿病酮症酸中毒、高血糖性高滲性昏迷的患者，必須使用胰島素來控制血糖，其劑量的確定更需要准確的血糖值。
“目前，很多醫院血糖儀的實際操作者是護士、醫生等非檢驗科人員。通常，在血糖儀初次安裝使用前，由提供儀器的經銷商對少數醫護人員進行基本操作的培訓，然後通過醫務人員之間的互相傳授、帶教，掌握儀器的基本操作技能。”廣州一家二甲醫院門診部護士長告訴記者，現在便攜式血糖儀使用的范圍和數量逐年上升，檢驗次數年均增長率達18%，目前該院便攜式血糖儀測試人數超過1000人次/月。
據了解，四川大學華西醫院對成都市三甲醫院操作血糖儀的60名醫務人員進行了一次抽樣調查，結果發現除了“使用與血糖儀相匹配的血糖試紙、試紙在有效期內、插入試紙的方法、采血針一人1根”等4個觀察項目的正確率達到100%之外，其余觀察項目均有操作錯誤發生：有69%的醫務人員在采血時不是將血液滴在試紙測試區中央，而是塗抹在測試區邊緣;有57%的醫務人員在消毒區沒有晾干就進行消毒;有53%的醫務人員在檢驗過程中移動了試紙，或搖動了血糖儀;有48%的醫務人員在采血時用力擠壓采血部位。
四川大學華西醫院總護士長袁麗表示，希望通過這次調查了解醫務人員使用便攜式血糖儀的情況，通過分析影響正確使用便攜式血糖儀的因素，制訂統一的規范化培訓制度。
“此次調查說明，醫務人員在使用血糖儀時，不正確的操作行為普遍存在，而且錯誤的發生率還比較高。”袁麗說，應對便攜式血糖儀操作者進行規范化培訓，減少血糖儀檢驗誤差。
“在沒有規范化培訓之前，我們發現，便攜式血糖儀操作者質控意識淡薄，對於質量控制的措施、檢驗過程中的應注意事項、實驗結果的影響因素等了解比較少。”一位不願意透露姓名的醫院內科護士長告訴記者，每個病區都配有廠家提供的便攜式血糖儀質控品，但是為了節省成本，醫務人員在實際工作中幾乎沒有對質控品進行測定。
“血糖儀檢驗結果和檢驗科結果可能有明顯差異，有時出現POCT(即時檢驗)結果與檢驗科檢驗結果偏差較大的情況，最大偏差竟達48%。”該護士長說，由於操作者不是檢驗科專業人士，對檢驗結果的解釋缺乏專業檢驗醫學知識;又由於對影響檢驗結果的相關因素不夠了解，對於個別與臨床症狀不符合的結果也無法作出合理解釋。
“即使血糖儀本身很先進，如果操作者不規范操作，仍然不會得到正確的結果。”袁麗表示，規范化培訓的首要目的就是減少血糖儀檢驗的人為誤差，該院將便攜式血糖儀的使用分為17個觀察項目，並請檢驗科人員對操作者進行床邊培訓，對每個項目進行分析說明，力求操作者盡可能理解其中操作原理。
例如，連續檢驗不同病人的血糖，兩個病人之間采血筆接觸皮膚處常常被上一個病人的血液污染，因此在檢驗下一個病人之前必須進行消毒;如果采血部位選擇在末節手指中央，將會增加患者的疼痛程度;如果采血針刺得較淺，導致采血量不足，血量過少或加力擠壓，標本裡很可能混合有組織液。
康熙雄告訴記者，前不久衛生部出台了加強便攜式血糖儀臨床使用管理的通知，為了便於質量管理和售後服務，建議一個醫療機構采購同一廠家的儀器，並要求血糖儀廠家定期對臨床使用的血糖儀進行質控;每半年，醫院對臨床使用的血糖儀做一次大生化對比，並且對血糖儀操作人員進行一次培訓。
“除了對血糖儀質控員、血糖儀操作者進行規范化培訓之外，還要對臨床科室進行室內質控。空氣潮濕會使試紙退化;試紙被污染會使試紙檢驗結果偏低;試紙暴露在空氣中的時間過長，會使檢驗結果偏高。”廣東省第二中醫院檢驗科周盛傑醫生說，醫院室內質控質評活動應由檢驗科組織，定期發放統一的穩定樣本到各臨床科室;應要求各科室在相對固定的時間內進行檢驗，檢驗結果在一定時間內通過院內網絡傳給檢驗科，檢驗科經過對所有科室血糖儀的結果進行分析處理，得出評價後再返回各臨床科室。
“為了監測和評價便攜式血糖儀的質量，很有必要建立室內質控體系，這是防止檢驗結果受環境因素影響的重要一環。”周盛傑說。
隨著科技的進步，實驗醫學技術的發展有兩個趨勢：一方面向著自動化、大型化、流水線式發展，但隨著醫療技術日趨人性化，小型化、便攜化和床邊化的檢驗儀器也有著廣闊市場。
便攜式血糖儀是即時檢驗儀器的一種。有專家認為，今後一些簡單的檢驗項目在醫院臨床科室就可完成，醫院檢驗科主要進行一些復雜的檢驗，日常檢驗量的70%~80%應在病人床邊或臨床科室完成。
按照衛生部有關規定，醫院日常使用檢驗儀器時，最好是使用配套的試劑、質控物、校准物等，這樣便於質量控制。但實際上，同一家醫院的不同科室，使用的便攜式檢驗儀器可能各不相同，由此產生即時檢驗儀器質控難的問題。
其實，醫院可以成立院內床邊檢驗儀器質量管理委員會，由檢驗科人員擔任委員會的質量主管。首先，由質量主管對各科室的床邊檢驗儀器進行定期質量測評，並進行大生化對比，以確保臨床監測的准確和安全。其次，委員會應對進入醫院的床邊檢驗儀器進行質量測評，通過與相應常規實驗室檢驗方法的對比，確保儀器各方面實驗性能滿足臨床需要。再次，委員會的一個重要任務是對儀器操作者的規范化培訓。這個培訓可分為三個層次，一是掌握床邊檢驗儀器的基本操作，二是掌握床邊檢驗儀器的質量控制操作，三是掌握床邊檢驗儀器簡單故障的排除。
筆者以為，即時檢驗雖然是在臨床科室進行，但也是醫院檢驗行為的一種，雖然即時檢驗的操作者是臨床醫務人員，但由於檢驗科在醫院發展過程中有著檢驗管理的基礎，檢驗科人員理應成為床邊檢驗儀器質量的主要把關者和相關知識的傳授者。