妊娠期糖尿病的特別診斷方法

　　妊娠合並糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎上合並妊娠(亦稱為糖尿病合並妊娠，即DM)以及妊娠期糖尿病(Gestationaldinabetesmellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1979年世界衛生組織將GDM列為糖尿病的一個獨立類型。

  　　當前，國內外GDM、妊娠期糖耐量受損(GIGT)的診斷標准不統一，我國尚缺乏妊娠合並糖尿病的治療規范。為此，中華醫學會婦產科學分會產科學組和中華醫學會圍產醫學分會妊娠合並糖尿病協作組，起草了《妊娠合並糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》，供臨床醫師參考。   　　篩查方法簡便易行，篩查方法很簡單：孕婦喝50克葡萄糖之後測血糖——50g葡萄糖負荷試驗(GCT)。具體方法是：   　　一、50gGCT的時間   　　所有非糖尿病的孕婦，應在妊娠24～28周，常規做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行50gGCT，此階段血糖正常者，妊娠24周後重復50gGCT。GDM的高危因素包括：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者，早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因持多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。特別要強調的是，有高危因素者孕期應及早接受50gGCT，以便及時診斷。   　　二、50gGCT的方法   　　喝葡萄糖要不要空腹喝?什麼時候喝?指南規定，隨機口服50g葡萄糖(溶於200ml水中，5分鐘內服完)，服糖1小時抽取靜脈血或微量末梢血糖，檢查血糖。   　　血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應進一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT);50gGCT1小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦，應首先檢查空腹血糖(FPG)，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，盡早做OGTT檢查。     　　糖尿病患者仍可懷孕   　　該指南明確告訴大家，除非有嚴重並發症的不適宜懷孕。否則，將血糖控制好後還是可以懷孕的。   　　糖尿病患者妊娠前要進行全面的體格檢查，包括血壓、心電圖，眼底，腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已並發嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白定量小於1g，腎功能正常者;或者增生性視網膜病變已接受治療者，可以妊娠。准備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調整到正常水平，HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常後再妊娠。   　　要特別注意飲食控制   　　門診確診為GDM者，指導病人控制飲食，並收入院。GIGT者，可在門診進行飲食控制，並監測FPG及餐後2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。   　　飲食部分和非孕期不同之處為，孕婦每日所需要的熱量，不但要滿足自己的需要，還要滿足胎兒的需要。   　　孕期每日總熱量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質20%～25%，脂肪25%～30%。應實行少量、多餐制，每日分5～6餐。特別要關注中、晚孕期孕婦，每日其要比非孕期多補充300～350千卡熱量。   　　另外，脂肪的攝入比例要注意。飽和脂肪酸的攝入應不超過總熱量的10%;如果已經有高脂血症，則不能超過7%。因為懷孕後脂代謝的變化，使一些孕婦容易出現高脂血症。   　　飲食控制3～5天後測定24小時血糖(血糖輪廓試驗)：包括零時、三餐前半小時及三餐後2小時血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制後出現尿酮體陽性，應重新調整飲食。   　　此外，自2000年美國基於前瞻性、隨機對照研究(RCT)結果已經顯示，第二代璜脲類口服降糖藥，用於妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效，隨後國外許多醫療中心已將該藥用於臨床。由於國內缺乏該藥用於妊娠期的經驗，故暫未列入該指南，臨床實踐中如有符合條件的患者，也可以應用。   　　別忘進行產後隨訪   　　所有GDM孕婦產後應檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產後6～12周進行口服75克葡萄糖耐量試驗(空腹以及服糖後2小時血糖)，根據血糖水平，可確診為糖尿病合並妊娠，糖耐量受損(IGT)合並妊娠或GDM。