妊娠糖尿病的治療指南

　　血糖監測

　　如果可能，應鼓勵所有GDM患者接受血糖監測，包括空腹及餐後血糖，最好是餐後1小時血糖。在患者對治療依從且安全的前提下，血糖目標值應控制得盡可能低。

　　除自我血糖監測外，持續血糖監測（CGMS）是血糖監測方法的有益補充，可發現不可預知的低血糖或高血糖。

　　對妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血紅蛋白（HbA1c）可作為孕期自我血糖監測的輔助手段，每4～8周進行規律檢測。

　　專家解讀：臨床研究顯示，相對於餐前血糖而言，主要降低餐後血糖可更好地減少並發症，尤其是巨大兒誕生。研究提示，相對於餐後2小時血糖，良好地控制餐後1小時血糖，產科結局更好，孕婦也更願意接受餐後1小時血糖監測。

　　第五屆國際妊娠糖尿病工作組提出，毛細血管血糖的“上限”治療目標值為空腹血糖5.0～5.5mmol/L，餐後1小時血糖<7.8mmol/L，餐後2小時血糖<6.7～7.1mmol/L。

　　英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）建議，孕期空腹血糖應控制在3.5～5.9mmol/L，餐後1小時血糖<7.8mmol/L。

　　最新加拿大糖尿病學會（CDA）建議，孕期空腹及餐前血糖應控制在3.8～5.2mmol/L，餐後1小時血糖應控制在5.5～7.7mmol/L，餐後2小時血糖應控制在5.0～6.6mmol/L。

　　目前，我國的標准為空腹血糖<5.6mmol/L，餐前血糖<5.8mmol/L，餐後2小時血糖<6.7mmol/L。

　　孕期生活方式干預

　　孕期營養

　　所有孕婦應接受有關孕期營養的指導，糖尿病孕婦應獲得更多建議。對於孕前糖尿病患者，臨床醫生需要重新評價其孕前營養治療。所有營養治療建議應遵從個體化原則，並由專業營養治療師制訂。

　　對於孕前應用胰島素的患者，其碳水化合物種類、數量、質量需要與胰島素劑型和劑量相匹配。對於正在將口服藥物治療換為胰島素治療，或正在應用胰島素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者，如飲食控制不充分，則需要碳水化合物選擇方面的細致建議。

　　專家解讀：由於孕期胰島素敏感性下降，以及胎盤的作用，隨著孕周的增加，胰島素劑量增加，臨床醫生需要對碳水化合物的數量及其分配做出及時調整，以滿足血糖控制需要。

　　對於肥胖的GDM患者，將平時的能量攝入減少30%，並不會增加酮症發生或其他危害，建議攝入低升糖指數（GI）的食物，以減少GDM患者的胰島素用量，並且產科和胎兒結局不受影響。雖然母親肥胖可能與胎兒畸形相關，但不建議孕期婦女應用減肥食品。

　　孕期運動

　　中等量運動對妊娠婦女有益。孕前規律運動的女性發生GDM可能性相對較小。建議包括糖尿病患者在內的大多數孕婦每天進行不少於30分鐘的活動。鼓勵孕前運動的女性在孕期繼續運動，只需要調整運動的強度和種類。

　　專家解讀：運動可改善胰島素敏感性。對於孕期運動類型、頻率和強度尚缺乏有力證據。

　　孕期胰島素應用

　　胰島素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的選擇。人胰島素替代了高度純化的動物胰島素，目前人胰島素類似物有替代人胰島素的趨勢。

　　人胰島素類似物——賴脯胰島素和門冬胰島素均不透過胎盤，孕期應用安全，已獲批准。但長效胰島素類似物——甘精胰島素和地特胰島素的孕期應用尚缺乏證據。

　　孕期口服降糖藥應用

　　專家解讀：孕期胰島素應用仍為主要治療方法。在一些經濟落後、無法應用胰島素的地區，應用口服降糖藥的潛在風險遠小於高血糖本身，或可為唯一選擇,但目前二者均未獲得孕期治療GDM或2型糖尿病的注冊適應證。我國目前尚無相關研究和指南，應謹慎應用。

　　二甲雙胍NICE和CDA均指出，二甲雙胍可用於治療GDM。NICE認為上述藥物可用於2型糖尿病妊娠婦女，但目前無注冊適應證。

　　專家解讀：二甲雙胍可透過胎盤，但未見有致畸作用。二甲雙胍應用於GDM研究（MiG研究）證實，二甲雙胍可作為一些患者孕期控制血糖的選擇用藥。

　　磺脲類藥物NICE和CDA均指出，格列本脲可用於治療GDM（目前無注冊適應證），但也有報道稱，妊娠最後3個月的不良結局與應用格列本脲有關。

　　專家解讀：前瞻性研究證實格列本脲基本不透過胎盤，可用於部分GDM患者。此後又有很多回顧性研究證實了格列本脲治療GDM的療效。

　　其他制劑理論上來說，氯茴苯酸類胰島素促泌劑可更好地降低餐後血糖水平，但缺乏回顧性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制劑，尤其是不吸收的阿卡波糖，理論上降低餐後血糖有優勢，目前正在進行研究。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物孕期是禁忌的。

　　聯合治療MiG研究提示，二甲雙胍聯合胰島素治療可減少胰島素劑量。但是無論是二甲雙胍聯合胰島素還是二甲雙胍與格列本脲合用，在孕期都缺乏系統的研究。

　　胎兒異常2型糖尿病或多囊卵巢綜合征患者在懷孕時可能正在口服降糖藥物，尚無研究發現用藥後胎兒異常發生率增加。