糖友降壓治療 積極不應激進

　　多年以來，為最大程度的降低糖尿病患者的心血管危險水平，國內外多種指南文件均認為當2型糖尿病患者血壓處於正常高值(130–139/85–89mmHg)時即應啟動藥物治療，並建議將130mmHg作為其收縮壓目標值。然而這些建議主要依據的是流行病學資料，迄今為止尚缺乏足夠證據表明對於血壓處於正常高值的2型糖尿病患者進行降壓藥物治療可使其預後得到改善，並且亦無證據顯示將糖尿病患者收縮壓降低至130mmHg以下可以更為有效的降低其心血管終點事件發生率。

  　　迄今已有多項隨機化臨床試驗或其亞組分析對2型糖尿病患者降壓與心血管獲益之間的關系進行了探討，這些研究顯示對於伴有高血壓的2型糖尿病患者適度降低血壓水平有助於減少心血管事件的發生。然而需要指出的是，在這些研究中只有樣本規模很小的ABCD(糖尿病患者血壓合理控制)試驗的正常血壓組患者(480例)在研究結束時平均收縮壓降低至130mmHg以下(123mmHg)，其他研究如HOT(高血壓最佳治療)、SHEP(老年收縮期高血壓研究)、UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究)、MICROHOPE(微量蛋白尿、心血管與腎髒結局——心髒終點預防評估)、SYST-Eur(歐洲收縮壓試驗)、IDNT(厄貝沙坦糖尿病性腎病試驗)、RENAAL(血管緊張素II拮抗劑氯沙坦減少糖尿病終點研究)、PROGRESS(培哚普利預防卒中復發研究)以及ADVANCE(糖尿病與血管疾病行動)試驗均未降低到這一血壓水平，這些研究的積極降壓治療組患者至隨訪結束時平均收縮壓分別達到145mmHg、145mmHg、144mmHg、139mmHg、153mmHg、140mmHg、143mmHg、134mmHg與134mmHg。因此這些證據顯然不足以支持將130mmHg作為2型糖尿病患者的收縮壓目標值。     　　在2010年美國心髒病學會(ACC)年會上剛剛公布了ACCORD降壓試驗結果。本研究共入選4733例2型糖尿病患者，隨機納入強化降壓治療組(2362例，收縮壓目標值<120mmHg)與標准降壓治療組(2371例，收縮壓目標值<140mmHg)，平均隨訪4.7年。主要終點為由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所組成的復合終點。隨訪結束時數據顯示，與標准治療組相比，強化降壓治療並未降低2型糖尿病患者主要復合終點事件發生率(2.09%對1.87%，p=0.20)，但強化治療組降壓治療相關性不良反應事件發生率高於標准治療組(3.3%對1.3%，p<0.001)。本研究提示試圖將2型糖尿病患者血壓降低至正常或接近正常水平並不會使患者更多獲益。雖然本研究發現強化降壓組卒中發生率較標准降壓組降低59%，然而這一下降幅度相當於使用降壓藥物與安慰劑對比研究時所出現的差異，因此此數據可能帶有一定偶然性，不應將其視為支持強化降壓治療的證據。即便這一數據是可靠的，在本研究中每89例患者治療5年方能避免一次卒中事件，這顯然不符合醫療經濟學原則。此外，強調過低的目標值(例如<130mmHg)可能會導致臨床醫生使用更多種或更大劑量的降壓藥物，由此所產生的醫療經濟學負擔與不良反應代價以及對患者心理健康的不利影響(增加患者心理負擔)似乎是不應忽略的。   　　在本屆ACC會議期間公布的INVEST研究新數據再次強烈提示對於伴有冠心病的2型糖尿病患者，將血壓降低至130mmHg以下可能會增加死亡率。因此，我們需要重新審視糖尿病患者的降壓治療目標值。回顧現有關於糖尿病患者的降壓治療試驗結果，只有MicroHOPE、PROGRESS和ADVANCE三項研究(或其亞組分析)至結束時將患者收縮壓降低到了130-140mmHg之間，而這些研究均顯示適度的降壓治療可使患者顯著獲益。因此在獲取更多研究證據之前，將130-140mmHg作為糖尿病患者血壓的目標值是更為穩妥的。需要指出的是，如果患者糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕，更為嚴格的控制血壓(<130/80mmHg)可能會使患者更多獲益，但這一推測同樣有待於相應的臨床試驗證實。