2型糖尿病在農村胰島素治療現狀

　　隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，糖尿病(DM)發病率逐年增多，我國DM患病率從1980年的0.67%上升到1996年的3.21%[1]，而其中絕大多數均為2型糖尿病患者。根據英國DM前瞻性研究[2]，血糖嚴格控制可以減少和延緩糖尿病並發症的發生和發展。對於2型DM患者，口服降糖藥物和胰島素是控制血糖的主要手段，在病程較長的2型DM患者中，由於胰島功能減退嚴重，對磺脲類降糖藥物可發生繼發性失效，即使聯合應用多種口服降糖藥物也不能有效控制血糖，此時，應該使用胰島素治療，盡可能使血糖得到理想控制[3]。筆者就目前胰島素使用的相關知識從以下幾個方面進行闡述。

  　　12型DM患者胰島素治療的必要性和重要性   　　國內外研究發現對新診斷2型DM患者持續使用皮下胰島素注射(胰島素泵CSII)強化治療，不僅可以迅速控制血糖，還可顯著改善胰島β細胞功能[4]，一部分患者在較長一段時間裡單靠飲食和運動治療就可以維持血糖基本正常。有研究顯示，2型DM早期應用胰島素對患者的生活及心理均無不良影響[5]，因此，近年來不少DM專家主張對新診斷的2型DM患者首先使用胰島素強化治療[6，7]。事實上，合理應用胰島素能夠保護和恢復細胞功能，有效控制血糖及其所引起的血脂、凝血系統及血管內皮系統功能的紊亂，有效延緩並發症的發生，要讓胰島素發揮其重要的作用，必須要用得早、用得得當[8]。     　　2目前農村糖尿病教育現狀   　　糖尿病是一種終身性疾病，大型綜合醫院對城市居民開展了各種形式的健康教育，提高了患者的自我保護意識，減少了DM各種慢性並發症的發生與發展，從而提高了他們的生活質量。但對農村糖尿病患者的健康教育工作仍較薄弱，對農村糖尿病教育的不足，加上患者文化程度普遍較低，教育條件(包括人力、物力)有限，患者受教育的機會少，拒絕(或害怕)使用胰島素治療的糖尿病患者很多，國際糖尿病聯盟協會的專家們提出：除了繼續探討治療糖尿病的有效方法外，教育是各國，尤其是發展中國家防治糖尿病的當務之急[9]。糖尿病教育作為綜合治療中的重要環節越來越受到全世界的關注[2]，必須貫穿於患者一生。面對農村DM患者接受能力差、對糖尿病教育的認識不足、部分患者文化程度低、對糖尿病知識的需求不夠、經濟狀況欠佳、生活方式不對、不能定期進行檢查和科學治療、患者害怕或者拒絕使用胰島素治療,加上教育條件有限，需要糖尿病專科的醫務人員研究適用於農村DM患者的教育內容和形式，多下基層組織各種形式的糖尿病健康教育活動，並多進行電話隨訪，多采取講授和實踐與體驗相結合的教育方法，從而提高他們使用胰島素筆和胰島素類似物的依從性，達到提高他們生活質量的目的。   　　3影響胰島素治療的相關因素與對策   　　3.1由於糖尿病是一種慢性終身性疾病，需長期應用胰島素治療，同時由於一些錯誤認識及個體心理偏差，多數人不願接受，認為胰島素治療是DM最後別無選擇的治療手段，一旦注射即可“成瘾”，針對這些護理人員要通過有效的心理護理，積極與患者溝通，就糖尿病發病的基本知識和胰島素的作用，進行強化示教，讓患者認識到胰島素對於DM的重要性，克服胰島素“成瘾感”及抵觸心理，幫助患者渡過心理危機，提高胰島素治療的依從性。   　　3.2使用胰島素強化血糖控制的同時，有可能增加低血糖的發生風險。由於老年患者體內維持血糖濃度的各種調節功能低下，胰島素拮抗激素釋放減少，並且肝、腎功能存在不同程度的減退，延長了藥物的半衰期，老年患者腦動脈硬化，交感神經系統對低血糖反應遲鈍，使患者在使用胰島素的過程中易出現低血糖反應甚至昏迷，而且往往出現無症狀低血糖[10]，這就大大增加了老年患者發生低血糖昏迷的危險性。但是隨著新的胰島素類似物的出現，在同等療效情況下低血糖的發生率明顯降低，BoehmBo等在一項對諾和銳30長期安全性的研究[11]中發現諾和銳30嚴重的低血糖發生率在第1年與諾和靈30R相當;而第2年為0，諾和靈30R為10%，這是因為胰島素類似物Aspart能更好地模擬生理性胰島素分泌，使胰島素峰值濃度與餐後血糖高峰相吻合，降低了低血糖事件發生的風險。另外，通過加強糖尿病教育和血糖自我監測，改進胰島素治療策略，加上醫務人員的高度警視，可以有效地防范低血糖發生的危險性，即使發生了低血糖，患者也能自我防范處理。   　　3.3使用胰島素引起的體重增加也是影響其使用的原因之一，這就需要加強對患者的飲食指導，科學合理安排膳食，加強運動鍛煉。飲食處方[12]為限制總熱量，減少飽和脂肪和食鹽的攝入，每日熱量攝入中脂肪及飽和脂肪分別少於30%及10%，並盡可能增加膳食纖維含量(15g/1000千卡熱量)。另一方面也可以同時聯合雙胍類口服降糖藥物，既能避免體重明顯增加，同時血糖也會得到良好控制。   　　3.4使用外源性胰島素治療造成的高胰島素血症是否會增加患者的心血管事件發生?高血糖是心血管疾病持續的危險因素之一，糖尿病患者患心血管疾病的危險性隨血糖的升高而增加，隨HbA1C水平的增高DM患者心髒事件及並發症的發生率增加。臨床約有2/3的DM患者死於心、腦血管病變，因此，使用胰島素控制血糖，能夠減少DM患者心血管疾病的發生。   　　3.5胰島素治療是否會增加胰島素抵抗?胰島素抵抗是由於胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝髒和脂肪組織)對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產生低於正常的生理效應。不純的牛和豬胰島素可在體內引起抗胰島素抗體生成，而高純度胰島素和生物合成人胰島素等罕有抗體產生，胰島素抗體形成可影響胰島素作用，是導致胰島素用量增加的原因，而一旦抗體解離，又是引起意外低血糖的原因[13]。而目前使用的是高純胰島素、生物合成人胰島素及胰島素類似物，迄今臨床上沒有證據顯示應用胰島素可以加劇胰島素抵抗，而且胰島素治療能夠增加外周組織對胰島素敏感性。