糖尿病二級預防

    (一)ⅱ型糖尿病二級預防

    二級預防的目的是篩選和發現無症狀的糖尿病及糖耐量低減(igt)者，找出早期干預治 療的 最有效方法，以降低糖尿病發病率及減少糖尿病並發症。

    大規模人群篩選ⅱ型糖尿病，花費大量人力、物力，不主張廣泛開展，但良好設計的流 行病學調 查對了解不同居民糖尿病及igt患病率、發病率和自然病程，制定公共健康計劃，有重要價 值。 糖尿病中心及各省、 市協作區，可先將少數和有條件的地區、大企業、機關單位和縣、村醫療單位組成防治網， 進行人群篩選、調查，繼而有組織地進行防治。

    1篩選的對象和方法：

    (1)篩選的對象：為25歲以上人群，反映率不少於85%。特別是對ⅱ型糖尿病患者的父母 、子女、兄弟、姊 妹中的肥胖者，有妊娠期糖耐量異常、巨大兒生育史者，高血壓、冠心病、高血脂症者及50 歲以上人群進行篩選，收益較大。

    (2)篩選方法：禁食10～12小時，於早晨空腹食入100 g饅頭或米飯(指100 g面粉或 米)，並 用200～300ml水協助於10分鐘內吃完，餐後2小時用one touchⅱ型微量血糖計測指尖血糖， 若血糖為61～138 mmol/l(110～249 mg/dl)，均做口服葡萄糖耐量試驗(ogtt)；若餐後 2小 時指尖血糖≥139 mmol/l(250 mg/dl)，數天後用100 g標准面粉或米做成的早餐代替75g 葡萄糖 的標准ogtt，測靜脈血糖，若高於139 mmol/l，則診斷糖尿病。如果上述兩部分人數不是 調查人數的5%，則適當降低血糖水平，使做ogtt的人數達5%。篩選用餐後2小時血糖而不用 空腹血糖，是因為空腹血糖會遺漏不少糖尿病，特別是igt患者。

    2igt干預治療：是二級預防的關鍵。

    根據國外及國內大量研究，igt的特點是肥胖、高血壓、冠心病、高血脂的患病率較正 常人顯著增多。雖然糖尿病的患病率國外較國內高，但大量研究發現，中國人igt的發病率( 每年約10%)較國外高(每年25%)。對igt患者進行飲食、運動和藥物干預治療，可使其年發 病 率減少30%～50%，抓緊igt防治，有利於降低糖尿病的發病率，又有利於冠心病的防治。因 此，igt干預治療是糖尿病二級預防的重點。

    對通過人群調查診斷的igt患者，進行有組織有分工的隨訪觀察及干預治療，以進一步 研究 igt自然病程、igt發展為糖尿病的規律，找出最大限度地減少igt發展為糖尿病的干預治療 方法，努力使igt者ogtt較為正常，不但可以預防糖尿病特有的微血管病變，而且可以減少 高血壓、冠心病、肥胖、脂代謝紊亂及腦血管病的發生。

    對新發現的igt患者，根據肥胖與否將其分為二組，即肥胖igt組和非肥胖igt組，前者 在飲食控制的 基礎上，分別加運動、二甲雙胍、拜糖平及中藥治療，後者在運動療法的基礎上分別加上述 藥物治療，與同組不治療者作比較，觀察igt的轉歸情況。要求5年隨訪率達90%以上，分別 於1、3、5年進行標准的ogtt復查，對照組每年隨訪一次，飲食、運動治療者每3～6個月隨 訪一次，藥物治療者每月一次。隨防與檢查內容包括：時間、體重、血壓、服藥情況(是否 按時、按量服藥，副作用)、餐後2小時尿糖、運動和飲食變化等。若餐後2小時尿糖?斠?上，查餐後2小時血糖，若≥111 mmol/l(200 mg/dl)又無應激情況，復查ogtt明確是否 已發展為糖尿病，如確定，則按糖尿病治療。

    igt者干預治療措施：

    (1)飲食控制及減肥。

    (2)運動治療。

    (3)服用雙胍類藥物，如二甲雙胍025g，每日3次。

    (4)服用拜糖平，50mg每日3次。

    (5)使用其他藥物，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，如有機鉻制劑等。

    (二)ⅰ型糖尿病二級預防

    ⅰ型糖尿病二級預防的目的就是通過一些篩選試驗以發現臨床前期和早期ⅰ型糖尿病 ，采取有效的 預防措施，使臨床前期ⅰ型糖尿病避免或延緩發展為臨床期ⅰ型糖尿病，或使早期ⅰ型糖尿 病緩解。由於ⅰ型糖尿病發病 率很低，采用大規模篩查收益較小，故ⅰ型糖尿病二級預防遠不如ⅱ型糖尿病二級預防意義 重大。

    1ⅰ型糖尿病前期篩查：

    ⅰ型糖尿病二級預防，首先應進行臨床前期ⅰ型糖尿病篩查。篩查試驗有兩類，一 類是免疫學指 標如ica、iaa、抗gad抗體(谷氨酸脫羟酶抗體)等，另一類是hla基因分型。其中，ica 是敏感性、特異性、重復 性、可行性均較好的指標。但多次篩選試驗似乎更適合ⅰ型糖尿病的預測，因為任何一種指 標的敏 感性或特異性均達不到100%。ica、iaa和抗gad/64kd抗體反映了ⅰ型糖尿病的不同方面，如 果將它們聯合 檢測，則對提高疾病的預測性更具有價值。目前還沒有更多的證據表明免疫學指標與hla分 型聯合應用對ⅰ型糖尿病的預測准確性更高。

    2ⅰ型糖尿病前期干預治療：

    目前用於ⅰ型糖尿病前期治療的藥物有煙酰胺、免疫抑制劑、胰島素、單克隆抗體以及光照 射治療等。

    (1)煙酰胺：各種物理和化學因素導致胰島β細胞dna分解是ⅰ型糖尿病的病因。由於dn a的破壞，用於d na修復過程的多聚酶活性增加和nad消耗增多，使用於胰島素合成的nad含量下降。煙酰胺 作為nad前體，可以增加胰島素合成，降低高血糖。高濃度的煙酰胺可抑制多聚核糖合 成 酶(paoprp)活性，有利於dna修復。同時，煙酰胺作為自由基清除劑，可減少胰島自身免疫 反應產生的自由基對胰島β細胞dna的破壞損傷作用。

    國外一些資料證實，煙酰胺對ⅰ型糖尿病前期有預防作用。有人對14名ⅰ型糖尿病高危 兒童口服煙酰胺 (每日150～300mg/歲)治療，另8名高危兒童作對照不予煙酰胺治療。隨訪2年後，對照組8例 中7例發生糖尿病，平均發病時間17個月，而治療組14例無1例發生糖尿病。煙酰胺對早期ⅰ 型糖尿病的治療效果尚未肯定，有人報告煙酰胺可減少胰島β細胞破壞，加強β細胞再生， 增加胰島 素與c肽水平，延長緩解期，保護ⅰ型糖尿病患者胰島的殘存功能，使胰島素平均治療劑量 明顯減少。 煙酰胺治療的劑量尚不一致。一般認為應按25～50mg/kg·d分次口服，大多數病人 對煙酰胺能夠耐受，但部分人可出現面色潮紅、頭痛、轉氨酶輕度升高、胃腸道反應等。

    (2)免疫抑制劑：如應用環孢霉素等，詳見前文《糖尿病的治療》一章。

    (3)胰島素：動物實驗證實，胰島素治療能夠延遲胰島炎的發生和發展。對臨床前期糖 尿病鼠注射胰島素，可抑制其β細胞內淋巴細胞浸潤和糖尿病的發生，外源性胰島素還可阻 斷體 內的自身免疫過程並使殘存的β細胞休息。因此，糖尿病前期給予胰島素可延緩其自 然病程，起到預防作用。但持反對意見者認為，應用胰島素可促使胰島素抗體的產生， 而誘發高胰島素血症等。

    (4)單克隆抗體：激活t細胞介導β細胞免疫破壞的證據，支持抗t淋巴細胞治療早期ⅰ 型 糖尿病的潛在可能。單克隆抗體(moab)已經用於新診斷的ⅰ型和ⅰ型糖尿病高危患者。初步 結果表明療效不肯定。

    (5)光照射治療：將患者的淋巴細胞在體外用甲氧補骨脂素發出的紫外光照射4～5小時 ， 然後再輸入體內。有人研究結果表明，第一年胰島素用量和hba1c穩定，然後惡化。 與氧自由基清除劑合用於糖尿病前期的防治，可能效果更理想。

    目前，國外正在開展煙酰胺、胰島素、單克隆抗體、光照射等對臨床前期ⅰ型糖尿病治 療的多中心、雙盲或隨機對照研究，我們希望有令人興奮的結果出現!