聚焦糖尿病神經病變

　　臨床病例

　　許多患病多年的老糖友就診時向大夫訴說：一天到晚全身好像有無數個螞蟻在爬，那種感覺真不是個滋味。有的病人則講，兩條腿就像被針扎一樣，經常疼得夜不能寐；還有的病人訴苦，吃一點東西胃就堵得慌，每頓飯只能喝點稀粥；更奇怪的是，有的病人說，他最近好像有了特異功能，滾開的水濺在手上，居然一點感覺也沒有……

　　上述種種異常表現，其實都屬於糖尿病神經病變。據調查，病程較長的糖尿病患者中約有一半以上並發神經病變。下面，我們就來詳細介紹這方面的有關知識。

　　糖尿病神經病變是如何發生的？

　　糖尿病神經病變的發病機制至今尚未完全闡明，傳統觀點認為與長期“糖代謝紊亂”、“微血管病變”和“神經營養因子缺乏”等因素有關，其中，高血糖是最基本的病因，它不僅對神經細胞具有直接毒害作用，還會引起外周微血管病變，使神經細胞的營養供應發生障礙，使神經缺血、缺氧進而逐漸造成神經損害。近年來，學術界又提出了“氧化應激損傷學說”，該學說認為線粒體超氧化物過多是導致糖尿病周圍神經病變的的重要原因。

　　糖尿病的神經病變可涉及全身各部位的神經，包括中樞神經、周圍神經、植物神經（也稱“自主神經”），其中，中樞神經病變相對少見，而周圍神經、植物神經病變非常多見。由於受損的神經類型不同以及病變程度不同，因而臨床表現多種多樣。

　　一般情況下，患病時間越長，血糖控制越差，出現神經病變的可能性越大。但是在個別患者，即使血糖控制尚可，也可能出現嚴重的外周神經病變。

　　糖尿病周圍神經病變的臨床特點

　　周圍神經系統分為“感覺神經”和“運動神經”。“感覺神經”使機體能夠感覺到內外環境的溫度（冷、熱）、疼痛、觸摸、方位的變化刺激，使機體能夠很好適應外部環境並具有自我保護的能力；“運動神經”負責支配肌肉的收縮與舒張，使機體完成各種隨意動作。

　　1.感覺神經病變的臨床表現：感覺神經是糖尿病人中受累最早、最多的神經。大多起病隱匿，早期病人可無明顯症狀，只是在做肌電圖檢查時發現異常（如發放神經沖動的潛伏期延長、神經傳導速度減慢等）。隨著病情的進展，病人逐漸出現：

　　①感覺異常：如肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感、發冷感、踩棉花感等等；

　　②感覺減退：似戴手套、襪套樣感覺，嚴重者感覺喪失，對冷、熱、痛的刺激毫無知覺，這種病人由於缺乏下意識的自我保護反應，因而很容易受傷，需要格外注意自我防護；

　　③感覺過敏：對冷、熱、觸摸極為敏感；

　　④自發性疼痛：有的病人表現為自發性疼痛（靜息痛），似刀割火燎，夜間疼痛尤甚，讓人徹夜難眠，痛不欲生，嚴重影響病人的生活質量。

　　上述症狀主要發生在四肢，而且往往肢症狀更為明顯，病變部位通常雙側對稱，最初局限於手指或腳趾，以後逐漸向上發展，症狀有晝輕夜重的特點。

　　2.運動神經病變的臨床表現：主要是支配肌肉縮舒，引起肢體及面部運動的一組神經。當病人出現運動神經病變時，由該神經所支配的肌肉會出現萎縮，運動時肌無力，甚至癱瘓，比如面神經病變時可出現“周圍性面癱”，動眼神經病變可引起眼睑下垂、復視等。

　　糖尿病植物神經病變的臨床特點

　　“植物神經”分布在全身各內髒器官（心、肺、肝、腎、胃腸道、泌尿道等）、血管、皮膚及體內各種腺體等處，是主管心跳、呼吸、維持正常血壓、消化、排泌等生理功能，是維持基本生命活動的一組神經，又因其不受個體主觀意志的控制，故又稱之為“自主神經”。植物神經分布在全身各組織器官，根據受累的植物神經的不同，其臨床表現多種多樣，患者可表現出心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統等不同的症狀。

　　1.心血管異常：當支配心髒的自主神經病變後，病人會出現心血管異常，主要表現在對心率和血壓的影響：

　　①心跳加快、心率變異性下降：主要表現為靜息心率增快（多在90~l00次/分以上）且相對固定，而運動時心率卻不像正常人那樣隨之加快，由此造成機體供血不足，出現嚴重的心慌、氣短、胸悶、頭暈等症狀，故應限制劇烈活動。此外，合並自主神經病變的糖尿病患者，無痛性心梗、心髒驟停及猝死的發生率也較高，病人常常因得不到及時診治而死亡。

　　②體位性（直立性）低血壓：當支配血管的植物神經發生病變後，部分病人可發生嚴重的體位性低血壓，即平臥位時血壓正常，一旦患者從平臥、坐位或蹲位站立時，血壓會突然下降而呈低血壓狀態，這時病人就會感到頭暈、眼前發黑、嚴重時會發生暈厥而跌倒，這是由於血管不能及時收縮以維持正常血壓的緣故。

　　2.胃腸功能紊亂：當支配胃腸的植物神經發生病變時病人可出現胃蠕動減弱、排空延遲，醫學上稱為“胃輕癱”，表現為早飽、腹脹、嗳氣，呃逆甚至嘔吐。此外，腸功能紊亂還可引起頑固性便秘、腹瀉或者腹瀉與便秘交替出現。

　　3.泌尿系統異常：當支配膀胱的植物神經發生病變時，會造成膀胱逼尿肌無力而引起排尿困難、尿不盡感、膀胱殘余尿增加以及尿潴留，長期嚴重尿潴留易合並細菌、真菌感染，嚴重的逆行性感染會危害腎髒，引起腎功能迅速減退而出現尿毒症。

　　4.生殖系統：自主神經病變還會引起男性陽痿、逆行性射精等性功能障礙；女性病人則會出現月經紊亂、陰道干燥、性欲冷淡。

　　5.皮膚出汗異常：當支配汗腺的植物神經發生病變後，部分病人可有皮膚出汗異常，常常表現為下肢無汗而頭、手、軀干大量出汗，吃飯時明顯，即所謂的“味覺性出汗”；還有的病人原來是汗腳，隨著病程的延長，就變成了干腳。在此提醒糖尿病病人，如果您的汗腳變成干腳，就應該去醫院檢查一下是否發生了糖尿病植物神經病變，以便得到及時的治療。

　　6.無症狀性低血糖：正常情況下，低血糖發生後馬上會出現交感神經興奮症狀如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感，預示低血糖發作。但當自主神經受損後，病人在低血糖發作時往往沒有上述預警信號，容易引起嚴重低血糖昏迷，若是發生在夜間，病人往往因搶救不及時而導致死亡。

　　如何治療糖尿病周圍神經病變？

　　首先要全面控制血糖、血壓和血脂。其中，嚴格控制血糖是最重要的，因為高血糖是導致糖尿病神經病變的主要原因，糖尿病病人一定要記住，單純治療神經病變，不控制高血糖，就好像救火而不撲滅火源一樣無效。當口服降糖藥療效不佳時，要及時加用胰島素。胰島素不但可以降低血糖、糾正代謝紊亂，而且也是非常好的神經營養因子，對疼痛性神經病變有良好的治療作用。在此基礎上，再選用以下幾類藥物：

　　1.擴張微血管藥物：除了高血糖以外，血管性缺血缺氧也是導致糖尿病神經病變的一個重要原因，因此，通過擴張血管、疏通微循環，可以增加神經細胞的血供及氧供，使受損的神經細胞得以修復和再生，對神經有保護作用。常用的血管擴張劑有前列腺素E1、己酮可可鹼、山莨菪鹼（654—2）、鈣離子拮抗劑等，此外，還可選用一些活血化瘀的中藥（血塞通、銀杏達莫、葛根素、丹參、脈絡寧等）。

　　2.神經營養藥物：①彌可保（甲基維生素B12），與一般的維生素B12不同，能夠滲入神經細胞內，修復受損的神經細胞，明顯改善神經病的症狀，最好先注射給藥，症狀緩解後改為口服；②神經節苷脂，該藥也具有營養和修復受損神經的功效，能夠改善周圍神經病變所引起的肢體疼痛。

　　3.改善氧化應激：可以選擇α-硫辛酸注射液，該藥是一種強抗氧化劑，通過抗氧化應激作用，減少自由基損害，進而改善糖尿病周圍神經病變症狀。

　　4.其他療法：如高壓氧治療，可以提高血氧分壓，促進有氧代謝，提高組織對胰島素敏感性，從而使血糖下降，還能促使神經傳導速度加快，改善臨床症狀。此外，按摩、經皮電刺激等均可改善神經功能。

　　以上介紹的主要是糖尿病神經病變的一般治療，此外，還需針對某些特殊症狀采取相應的對症治療。

　　胃動力下降者：應少量多餐，並配合應用胃動力藥，如胃復安（甲氧氯普胺）、嗎丁啉（多潘立酮）、西沙比利（普瑞博斯）等。

　　頑固性腹瀉者：可選擇鞣酸蛋白、次碳酸铋、復方苯乙派啶、易蒙停等止瀉藥，中藥可選擇附子理中丸、健脾溫腎止瀉劑，此外，針灸治療也有一定效果。

　　頑固性便秘者：首先要高纖維素飲食，增加運動。在此基礎上，酌情給予通便藥及胃動力藥。注意：糖尿病患者不宜長期服用刺激性瀉藥（果導片、番瀉葉、蘆荟膠囊、大黃等），因其可損傷腸粘膜及腸壁神經叢，服用久了反而會加重便秘，盡量選擇潤滑性瀉藥（如開塞露）和容積性瀉藥（如瓊脂、纖維素類）。

　　膀胱功能障礙者：可采用恥骨上按摩，每天3～4次，並鼓勵患者自動小便。較重的病人可用可用新斯的明0.25～0.5mg，肌肉或皮下注射。必要時應留置導尿（保留導尿管），但應嚴格定期消毒，沖洗，以防感染。

　　體位性低血壓者：應注意在起床或站立時動作要慢，必要時可服用9a-氟氫考的松0.1～0.3mg，每日一次。

　　陽痿者：可試用萬艾可（偉哥）治療，也可肌注絨毛膜促性腺激素或睾酮，中藥補腎方濟有一定療效。

　　疼痛者：可選用“抗癫痫藥物”和“抗焦慮抗抑郁藥物”。前者如卡馬西平（0.1g，2～3次/日）、苯妥英鈉（0.1g，2～3次/日），其常見的不良反應包括嗜睡、頭暈和步態不穩；後者如丙咪嗪（25mg，3次/日）、阿咪替林（25mg，2～3次/日）、加巴噴丁膠囊（0.3g，3次/日）

　　以上治療方案均應在醫生的指導下應用，治療越早效果越好，事實上，大多數糖尿病人通過早期積極的治療，有可能使神經病變得到完全恢復，徹底擺脫病痛的困擾。

　　在糖尿病神經病變早期，病人往往沒有明顯的症狀，必須用專門的儀器檢查才能發現；到病變晚期，病人可出現明顯的臨床症狀，但由於糖尿病患者對它缺乏了解，往往對神經病變視而不見或誤認為是其它疾病。例如，由神經病變引起的陽痿被誤認為是“腎虛”，由胃神經病變引起的惡心、嘔吐被誤認為是胃炎，由腸神經病變引起的頻繁腹瀉被誤認為是腸炎……因此，臨床醫生應充分認識到糖尿病神經病變的多樣性與復雜性，做好相關的檢查和鑒別，做到早期診斷、早期治療，改善病人預後，提高患者的生活質量。

　　糖尿病神經病變的報警信號

　　當糖尿病患者存在以下情況時，要想到可能合並周圍神經病變：①腳趾、腿部、手和臂膀有針刺樣感覺或灼燒感。②對輕微的刺激過度敏感。③對冷熱刺激不敏感。④麻木或感覺缺失。⑤手腳肌肉無力。⑥疼痛、痙攣。⑦平衡和協調能力喪失，以至於行走困難。

　　當糖尿病患者存在以下情況時，要想到可能合並自主神經病變：①低血糖發生時感覺不到。②長期腹脹、便秘或腹瀉。③小便困難及尿潴留。④站立時眩暈或暈厥。⑤休息狀態下心動過速。⑥性生活、性高潮障礙。⑦排汗異常（排汗增多或少於平常）。⑧夜晚視物不清，在駕駛時表現明顯。

　　糖尿病對神經系統的損害很大，可以說，神經病變是糖尿病慢性並發症中發病率最高的一種。葡萄糖進入神經細胞時不需要胰島素的幫助，所以糖尿病病人神經細胞中葡萄糖濃度常較高，這些葡萄糖在醛糖還原酶的催化下，先生成山梨醇，進而又轉變為果糖，使神經細胞中的滲透壓升高。同時由於病人血糖高，神經細胞中蛋白質發生糖化變性，再加上糖尿病微血管病變造成局部缺氧，最終導致神經細胞腫脹，神經纖維的鞘膜脫落，糖尿病神經病變發生。

　　全身各處的神經組織都可能受到糖尿病的損害。糖尿病也可影響脊髓，表現為肢體的感覺與運動失常，位置覺消失，還可能有排尿困難與陽痿等。糖尿病周圍神經病變包括顱神經、感覺神經、運動神經以及自主神經病變4種。顱神經共有12對，多數都能受糖尿病的影響，顱神經受害的表現包括上眼睑抬不起來、眼球活動障礙、看東西雙影、聽力下降、口眼歪斜等。糖尿病感覺神經病變非常常見，主要表現為末梢神經炎，有時給病人帶來極大的痛苦。末梢神經炎的症狀為肢體疼痛、麻木，疼痛嚴重時有的病人會喪失繼續生活的勇氣。病人可有感覺異常，如有燒灼感、蟻走感、觸覺過敏，但真正受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時反而不能有正常的感覺，不能立即采取自我保護的措施而容易受傷。還有的病人敘述“腳下沒根”，“像在棉花上一樣”，容易跌倒。與感覺神經相比，運動神經受累的情況比較少見，主要表現為血管神經性病變，如全身無力、肌肉萎縮、肢體疼痛等，偶有單神經麻痺引起肢體癱瘓者，多數患者經過積極治療，症狀可以消失。糖尿病自主神經病變也非常多見，病人常訴說大汗，特別是頭面部和軀干部大汗，四肢汗不多，吃飯或稍事活動就大汗淋漓，有的病人半身出汗。腹脹、大便失常、腹瀉便秘交替出現的情況也不少見。病人還可有直立性低血壓，他們往往躺著時血壓高，一站起來血壓就下降，甚至頭暈跌倒。另外不少病人排尿障礙，或有尿尿不出來，或小便滴漓不盡。糖尿病人的陽痿、不育也很常見。這些症狀都與糖尿病神經病變有關。