暴發型1型糖尿病治療經驗分享

　　導讀：中華醫學會第十一次全國內分泌學學術會議於2012年8月29日～9月1日在廣州市白雲國際會議中心舉行。

　　在8月31日早上的大會報告上，上海市糖尿病研究所的賈偉平教授提出了一個新的糖尿病分型說法——暴發性1型糖尿病，並分享了自己搶救三例患者的經驗。

　　暴發性1型糖尿病多發於東亞人群

　　2000年由日本學者Imagawa等首次報道，此後中國人也有相繼報道。目前，有關這種類型糖尿病的報道多集中在東亞人群，約占以酮症或糖尿病酮症酸中毒起病的1型糖尿病的10-20%。

　　暴發性1型糖尿病症狀特點

　　暴發性1型糖尿病是以胰島β細胞呈超急性、完全不可逆性破壞，血糖急驟升高，糖尿病酮症酸中毒進展迅速為特征的1型糖尿病新亞型，可缺乏糖尿病相關自身抗體。

　　具體臨床特點：酮症或酮症酸中毒起病;發病急驟：起病時間<1周，平均4.4天;前驅感染病史;代謝紊亂嚴重：起病時隨機血糖>30mmol/L;HbA1c水平接近正常，平均6.4%;胰腺外分泌受累，而胰腺超聲無異常;胰島B細胞功能極差;胰島自身抗體陰性。

　　暴發性1型糖尿病與經典1型糖尿病區別

　　臨床特征方面，暴發性1型糖尿病大多成人起病，無性別差異。與經典1型糖尿病相比，主要有以下的特點：出現高血糖症狀到酮症酸中毒的時間短;起病時代謝紊亂重;起病時胰島功能幾乎完全喪失且不可逆;易可合並肝、腎、心髒、橫紋肌、胰腺外分泌等多髒器功能損害。

　　暴發性1型糖尿病的治療原則

　　治療原則上，目前關於暴發性1型糖尿病的治療尚未見大樣本報道，已有的研究均以個例報道為主。基本原則是患者一旦疑為暴發性1型糖尿病，應按照酮症酸中毒治療原則采取積極補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質及酸鹼失衡、對症及支持治療等措施，並嚴密監測血糖、酮體、肝、腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等：

　　1、患者可合並肝、腎、心髒、橫紋肌等多髒器功能損害，因此應抓住時機積極搶救。

　　2、由於起病急驟，代謝紊亂嚴重，全身情況差，故應迅速建立經脈通道，至少兩路，一路胰島素持續靜脈滴注，另一路擴容及對症支持治療。

　　3、患者脫水嚴重，存在循環障礙，故不推薦使用胰島素泵治療。

　　4、嚴重的代謝性酸中毒往往導致高鉀血症，應隨做好急診透析和心肺復蘇的准備。

　　5、重視患者可能發生橫紋肌溶解症。

　　6、血肌酸激酶水平是橫紋肌溶解症最特異的指標，建立血CK≥正常峰值5倍，具有診斷價值。

　　7、在治療過程中，應將血清酸激酶作為暴發性1型糖尿病搶救治療時的常規檢測項目之一。

　　8、絕大部分患者伴有胰酶水平升高，臨床上應與急性胰腺炎相鑒別。

　　9、如果患者雖然有胰酶水平升高，但無相應的腹部體征，CT和B超等影像學檢查缺乏胰腺水腫、滲出及壞死的征象，且隨著酮症酸中毒的糾正，胰酶在2~3周內能恢復正常，則不考慮合並急性胰腺炎。

　　10、患者酮症酸中毒糾正後，長期的降糖治療方案一般需要速效或超效胰島素聯合中長效胰島素四次皮下注射。

　　11、部分患者可以使用胰島素泵治療，最大限度的模擬生理性胰島素分泌模式，改善血糖控制，減少血糖波動。

　　12、妊娠相關的暴發性1型糖尿病患者不但自身危害大，而且死胎率高。

　　13、縮短高血糖時間、今早糾正酮症酸中毒及時行剖宮產術，可能是挽救胎兒生命的關鍵。

　　例1搶救經過：患者入院後予積極補液(4.7~7L/d)，胰島素泵強化控制血糖(32.9~55.8u/d)，糾正電解質紊亂，抗感染及擴冠、抗凝、保護心肌等治療後，患者病情明顯好轉，治療後14h酸中毒糾正，治療第二天血脂酐水平恢復正常，治療第三天尿酮體轉陰性，第七天血CK水平降至正常。

　　發病機制、診斷標准尚不明確

　　暴發性1型糖尿病的病因和發病機制尚不明確，可能與遺傳(HLA基因型)、環境(病毒感染)和自身免疫等多種因素有關。

　　目前，國際上尚無統一的暴發性1型糖尿病的診斷標准，大多采用2005年日本糖尿病協會的標准，分為篩查標准和診斷標准。

　　篩查標准為：出現糖代謝紊亂症狀(口干、多尿、多飲、體重下降)1周內發生糖尿病酮症或酮症酸中毒;初診時血漿葡萄糖水平≥16mmol/L。

　　診斷標准為：出現糖代謝紊亂症狀後迅速(一般1周內)發生酮症或酮症酸中毒;初診時血漿葡萄糖水平≥16mmol/L且HbA1c<8.5%;3.尿C肽<10μg/d，或空腹血C肽<0.1nmol/L(0.3ng/ml)、興奮後或進食後C肽峰值<0.17nmol/L(0.5ng/ml)。

　　總之，暴發性1型糖尿病是近年提出的1型糖尿病新亞型，可能是遺傳、環境和免疫因素三者共同作用的結果。具有起病急、代謝紊亂重、病情進展快，臨床經過復雜及預後差等特點，因此要引起臨床醫師的高度重視，及時的診斷和恰當的治療對病情的轉歸至關重要。