付出和收獲帶來的希望與誘惑
治療多長時間才能恢復胰島B細胞功能和出現“蜜月期”？1982年，有報道稱：20個小時的血糖正常就可以顯著改善2型糖尿病B細胞的“糖受體”功能。有人給肥胖、谷氨酸脫羧酶抗體（-）病例，用正規和中效胰島素聯合多次注射3周和3個月。使HbA1c從（13.50±4.50）％降至（7.00±1.53）％。迅速糾正高血糖治療的第一周，B細胞功能仍然很差。但是在治療3周後得到改善，然而3個月後沒有更多的變化。胰島素敏感性無論3周還是3個月都未得到明顯的改善。這些結果提示旨在糾正糖毒性改善B細胞功能的治療短於一周不行，但是也不需要長於3個月！最早嘗試在新診2型糖尿患者進行短期胰島素強化治療誘導長期病情緩解的Cerasi E教授等提到“我們並不知道是否必須住院治療，也不知道是否用胰島素泵治療，但是值得強調的是這種治療的“短期性”。“短期性”這三個字非常重要。強調短期性治療，這是希望之所在！不少專家認為2型糖尿病患者早期胰島素治療是非常重要的策略。Cerasi教授在1997年說，如果他們的假設得到支持，那麼現行的2型糖尿病治療方法就需要重新修改。先驅者當時的觀點，即使在今天的某些人看來也近乎“狂妄”。而近年來糖尿病強化治療的實踐說明，他們的勇敢和想象力可能正是我們所缺乏的。
2型糖尿病治療中“蜜月期”的出現，給醫生和患者帶來很多誘惑和希望。人們不得不認真思考:初診糖尿病的治療要不要將“重建第一時相胰島素分泌“作為治療目標？
強化治療後低血糖——機理的探討
重建第一時相胰島素分泌，就要早期實行胰島素強化治療，而且強化治療效果好。但強化治療一定會產生低血糖。強化治療為什麼會產生低血糖？
我科醫生做過一項研究。選10例糖尿病病程小於1年，未曾用過任何藥物治療的2型糖尿病患者。其空腹血糖大於11.10毫摩爾/升，給予胰島素泵治療2周。按照文獻的標准，在治療前、後分別測胰島素的敏感性和第一時相胰島素分泌。9例血糖正常的護士和大夫作為對照組。結果顯示，強化治療前，靜脈給葡萄糖後，血糖水平可以升高到30毫摩爾/升。但是在治療後同樣經靜脈給葡萄糖血糖水平明顯下降，說明未用藥血糖水平控制得很好。再看第一時相胰島素分泌情況：治療前，靜脈給予葡萄糖後胰島素分泌曲線幾乎是平坦的，說明沒有出現第一時相胰島素分泌。治療後全組第一時相胰島素分泌均值增加了9倍。糾正高糖毒性也改變了胰島素的敏感性。健康人每公斤體重每分鐘能代謝8毫克的葡萄糖。強化治療前的糖尿病患者每公斤體重每分鐘只能代謝2毫克的葡萄糖，治療後增加到可以代謝5毫克的葡萄糖。有些病例治療2周以後有些糖尿病患者的胰島素敏感性幾乎和健康人一樣（每公斤體重每分鐘葡萄糖代謝達到了7毫克）。
低血糖伴高血糖——挑戰你的決斷力
血糖水平很高，短期胰島素泵強化治療顯著地改善胰島素β細胞的功能和胰島素敏感性。
接下來的問題是，此時如果醫生不能果斷地減少胰島素的劑量或及時停用胰島素能不發生低血糖嗎？低血糖是糖尿病強化治療的最突出的隱患。低血糖既破壞安全，也破壞達標。要使血糖達標和避免低血糖有時是很困難的。我們面臨的一個嚴峻考驗就是早期胰島素強化治療達標後如何安全地過渡到長期平穩的血糖控制，這就是強化治療的“軟著陸”。這裡面不僅有技術問題、耐心問題、道德問題，還有責任感的問題。
試舉一例：52歲，男性，糖尿病3年，空腹血糖11.10毫摩爾/升，服優降糖5毫克，每天3次和降糖靈50毫克，每天3次。視力下降1.5年。最近1年開始使用胰島素，劑量14單位、25單位、14單位，體重增加，空腹血糖10～14毫摩爾/升。出現3次低血糖，意識喪失。視網膜病變惡化。餐後血糖高達21.54毫摩爾/升！屬於已積極地治療，血糖還不達標，但伴有低血糖。
低血糖伴高血糖如何處理？我的老師告訴我同時有低血糖和高血糖，首先處理低血糖。這是糖尿病治療過程中一條重要的原則。也就是說如果使用刺激胰島素分泌的藥物或者胰島素，出現低血糖同時伴有高血糖，第一步是要消滅低血糖，而不是高血糖。下一步怎麼辦？不是增加胰島素的劑量，而是應該減少胰島素劑量。我們將這個患者胰島素的用量減到6單位，6單位，6單位，6單位 NPH以後血糖水平凡而變好了：三餐後為 6.6毫摩爾/升、6.4毫摩爾/升、6.3毫摩爾/升。所以在胰島素強化治療中，患者同時有低血糖和高血糖，處理低血糖後才能糾正高血糖。
再看一例：男性，1.70米，75公斤，空腹血糖水平是15毫摩爾/升。曾服用二甲雙胍治療，一天4次，空腹血糖從15.00毫摩爾/升降到11.00毫摩爾/升，餐後血糖15.00毫摩爾/升。用胰島素治療一天總劑量32單位，持續使用7個月。血糖結果：5.00毫摩爾/升、5.80毫摩爾/升，餐後血糖11.70毫摩爾/升、12.70毫摩爾/升。就現在的標准，血糖尚未達標。下一步怎麼辦？是不是要增加胰島素劑量？可能大多數人都會增加胰島素劑量，而且從理論上來說也沒錯。但是剛才我跟大家提到過，初診的糖尿病患者，胰島素強化治療可能需要3個星期。做3個月不會有更多的改善。而這個患者已經使用了7個月！詢問病史，患者晚上有頭暈，沒有大汗、饑餓，大概10天出現一次低血糖。停藥後，空腹血糖6.80毫摩爾/升，餐後血糖10.80毫摩爾/升、10.70毫摩爾/升、8.00毫摩爾/升。可見停藥後血糖水平比應用胰島素時更好！患者追訴，正在服含糖清火藥。矚其全部停服。此後血糖為：空腹5.40毫摩爾/升餐後6.30毫摩爾/升。