1型糖尿病患者在發病之初就需用胰島素治療，而2型糖尿病超過70%-80%都存在胰島素抵抗，他們自身產生的胰島素水平常常並不是很低，只是在餐後短時間內不能及時從胰腺釋放出來，而導致餐後高血糖。
“2型糖尿病患者，臨床上應考慮首選口服藥降糖，除非在重病、急症狀態或血糖很高時，可以考慮短期使用胰島素。”北京協和醫院內分泌科副主任醫師李文慧說。
聯合用藥
藥效更大副作用更小
李文慧介紹，目前最常見的降糖藥有五大類，分別是雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、格列酮類和腸促胰島素類的口服藥或針劑。與單一用某種藥相比，降糖藥常常需要聯合用藥，尤其是在某一種藥單獨使用超過最大劑量的半量以上，仍不能達到良好血糖控制時。在聯合使用降糖藥時，每種藥物的劑量都不必用到最大，常常是藥效最大化而副作用相對比較小的一種方式。即便隨著病程的增長，可能這些藥都需要加量，但仍然是聯合用藥的效果大於單一用藥。
臨床上，最常用的是雙胍類、阿卡波糖和磺脲類的聯合使用。在目前的營養和活動條件下，60%-70%的糖尿病患者是胖或至少不瘦的病人，考慮到他們的胰島素並不是很缺乏，如果血糖不是太高，這部分人群在用藥時首選二甲雙胍和/或阿卡波糖。如果這些患者早期血糖較高，比如糖化血紅蛋白高於8.5%，或者空腹血糖超過10mmol/L、餐後血糖在15mmol/L以上，在用二甲雙胍和/或阿卡波糖三個月之後還沒有達到空腹7mmol/L之內、餐後10mmol/L之內，或糖化血紅蛋白7.5%以內，就可以加用促胰島素分泌劑，如磺脲類或格列奈類藥物。
血糖監測是
用藥評估和調整的基礎
李文慧說，基本上，大多數糖尿病患者每月到醫院開藥，但並不是每次都需要做藥物的調整。一般認為，隨著季節變化，患者最好每三四個月找大夫做一次用藥的評估和調整。及時調整降糖藥，是為了合理用藥，預防遠期並發症，提高生活質量，延長壽命，從近期來說，關系到病人身體的舒適度和狀態。
“如果找醫生調整藥物，患者沒有提供充分的血糖數據，比如全天的血糖譜（即全天每餐前和每餐後2小時以及睡前，必要時還需要偶爾查一下夜間2-3點的血糖，共計7-8點），而只是提供一兩個點的血糖，這時調藥是有風險的，可能合適，也可能不合適。”
李文慧建議，糖尿病患者在找大夫調藥時，需給醫生提供三個月的平均血糖即糖化血紅蛋白情況，血糖穩定情況下，也至少每一到兩周提供1天的的全天血糖譜。
“降糖藥對糖尿病的控制有一個階梯效應，這個台階一般出現在用藥三年後，最多不超過五年。也就是說，原來單一用藥或組合用藥對血糖控制即便很好，但隨著病程延長，加上患者本身胰島功能的逐漸衰退，不可避免地需要把藥物加量或加藥。如果用到一定程度，口服降糖藥的效果不理想了，可能就需要考慮部分聯合使用胰島素。”
肝腎功能損傷
多發生在服藥3個月內
有人做過調查，發現一天吃一次藥，患者依從性可以達到80%，一天吃兩到三次藥，依從性只有50%-60%。而根據我們隨診的觀察，發現病人的依從性跟他們對藥物的理解和副作用的顧慮有很大關系。有時患者表面上是忘吃了，但潛意識中他並不覺得需要吃或者根本不想吃。
李文慧解釋，作為任何一種口服藥，多數都需要在肝髒代謝，經肝髒或腎髒排出。肝腎是必經之路。但並不能據此斷言經過必然會損傷。一般而言，藥物產生肝腎損傷的情況多發生在本身就存在肝腎疾病的患者。而且多數這類患者發生肝腎功能的進一步異常多發生在服藥後的1-3個月內，因此已經長期服用二甲雙胍或其他降糖藥的患者，多次查肝腎功能未見異常，不必顧慮長期服藥損傷肝腎的可能，再者，即使真的是藥物損傷了肝或腎髒，一旦發現並停藥，多數情況下肝腎功是可以逆轉和恢復的。
“糖尿病是終身病，患者對疾病和藥物的了解是非常必要的，只有這樣才能適時適量地調整用藥，並長期堅持用藥。藥物既要調整也要堅持。是在調整中堅持，也是在堅持中調整。患者在明了藥物作用，並跟醫生請教和討論後，有一定自行調藥的自由度。比如如果發生了低血糖應該知道主要可能是哪個藥需要減量。因此患者在明了醫生本次所開藥物的劑量後，最好問一句如果血糖不合適，自己調整藥物的自由度有多大，應該以調整哪個藥為主。還有一個就是要明了自己所用降糖藥的長期收益和可能副作用，否則也不容易堅持，而這是在糖尿病患者中需要普及的糖尿病教育內容的一部分。”李文慧說。