為什麼要補充基礎胰島素？

　　正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和進餐後的胰島素分泌，這兩部分胰島素分泌量大約各占50％。

　　所謂基礎胰島素分泌是指24小時胰島細胞持續脈沖式分泌的微量胰島素(約0.5～1單位/小時)，也就是說基礎胰島素分泌不依賴於進食或指空腹狀態下的胰島素分泌，基礎胰島素的主要生理作用是通過抑制肝髒糖原分解及糖異生來減少葡萄糖的產生和維持周圍組織葡萄糖的利用，使空腹狀態下血糖保持在正常水平。因此，糖尿病患者基礎胰島素分泌或外源胰島素補充不足主要表現為空腹血糖升高，當然，血漿基礎胰島素不足或缺乏對餐後血糖也有影響，而且隨著空腹血糖的升高，餐後血糖也表現為“水漲船高”。

　　補充基礎胰島素有利於控制血糖

　　1型和/或2型糖尿病患者，在接受胰島素和/或口服降糖藥物治療時，應盡量使血糖獲得強化控制標准，即空腹和餐後血糖正常或接近正常狀態。糖尿病患者在選擇胰島素治療過程中，應根據患者胰島B細胞功能、胰島素缺乏或不足程度來確定胰島素用量，而且要盡量模擬生理性胰島素分泌，合理選擇胰島素劑型，如長效、中效、短效和超短效胰島素或胰島素類似物等。

　　基礎胰島素的補充不僅能夠良好地控制糖尿病患者兩餐間、夜間和早餐前等空腹狀態血糖，而且，對降低餐後高血糖也具有重要作用。目前，常用於補充基礎胰島素的劑型主要包括中效胰島素(NPH)、預混胰島素類似物和長效胰島素及其類似物(甘精胰島素、魚精蛋白鋅胰島素)等。1型糖尿病患者和胰島B細胞功能嚴重受損以及接受多次、多成分胰島素強化治療者，一般選擇中效或預混胰島素類似物早晚餐前注射，甚至三餐前注射短效胰島素控制餐後血糖，睡前補充長效胰島素控制空腹血糖。在接受多次、多成分注射和胰島素泵治療的糖尿病患者中，基礎胰島素需要量約占每日胰島素總量的1/3或2/5左右。

　　降低空腹血糖可選擇不同胰島素

　　近年來，有關2型糖尿病強化血糖控制，以及胰島素和/或聯合口服降糖藥治療模式盡管尚未達成共識，但中國糖尿病防治指南、ADA/EASD共識和ADA指南以及大量循證醫學證據提出，2型糖尿病經生活方式干預+口服降糖藥物治療(OAD)控制不佳、甚至初診2型糖尿病，糖化血紅蛋白≥7.0％者，建議在原有口服藥物治療基礎上，盡早聯合基礎胰島素或單胰島素治療。大量研究表明，2型糖尿病有效血糖強化控制，有助於降低高糖毒性，保護胰島B細胞功能，減少和延緩糖尿病慢性並發症。

　　2型糖尿病患者中空腹血糖升高者，一般采用睡前注射中效胰島素(NPH)或預混胰島素類似物，既可作為基礎胰島素的補充來降低空腹血糖，又可有效地控制餐後高血糖。由於NPH的作用時間為2～4小時起效，4～10小時達到高峰，可持續作用至10～18小時，用藥後最大生物活性為8小時。因此，每日注射一次中效胰島素，尤其對2型糖尿病存在胰島素抵抗者，將難以使患者全天血糖獲得良好控制，需要聯合口服降糖藥物和/或早、晚餐前注射中效胰島素。胰島素初始劑量一般為0.2單位/公斤·天，然後，根據空腹和餐後血糖檢測，每次調整2～4單位，使空腹血糖控制在4.0～6.0mmol/L,餐後血糖6.0～8.0mmol/L為宜。由於NPH含有短效胰島素，注射後存在高峰，容易造成夜間及餐前低血糖。實際上，每日1次注射NPH將不能全面覆蓋24小時基礎胰島素需要量，而每日2次注射不僅增加注射次數，同時可造成胰島素作用高峰疊加，可使低血糖反應機會增加。

　　甘精胰島素(人胰島素類似物)屬長效胰島素劑型，注射後1～2小時起效，持續作用時間長達24小時，無明顯作用高峰。長效胰島素或類似物主要提供基礎胰島素，控制空腹血糖，低血糖反應較少，每日只需注射一次，多在夜間或睡前皮下注射，初始劑量仍按0.2單位/公斤·天計算，然後，根據血糖調整劑量，每次增減2～4單位。

　　研究表明，長效胰島素或類似物在提供糖尿病患者基礎胰島素方面，控制血糖效果明顯優於中效或預混胰島素。

　　必要時可聯合口服降糖藥

　　2型糖尿病病程較長者，多數存在胰島素抵抗和/或胰島B細胞功能嚴重受損，胰島素分泌嚴重不足或缺乏。尤其伴有餐後血糖升高者，若每日單純注射一次長效胰島素，將難以使餐後血糖及糖化血紅蛋白獲得良好控制。因此，應盡早聯合口服降糖藥為最佳選擇。

　　糖尿病患者治療方案的選擇需要根據患者個體的胰島功能情況及血糖波動特點而定。基礎胰島素聯合口服降糖藥物，一方面補充患者體內胰島素相對不足，同時，聯合口服降糖藥可增加胰島素敏感性，刺激餐後胰島素釋放，增加周圍組織糖利用等，對控制餐後和空腹血糖具有協同作用。對於空腹血糖升高顯著，餐後2小時血糖較餐前血糖無明顯升高的患者，可在基礎胰島素治療的基礎上增加胰島素增敏劑(如羅格列酮、二甲雙胍等)；對於餐後血糖升高顯著，較餐前血糖相差較大的患者，可聯合胰島素促泌劑(如格列美脲、瑞格列奈等)和/或葡萄糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)。對於糖尿病患者內生胰島功能很差，甚至胰島素缺乏者，宜選擇基礎胰島素聯合短效或超短效胰島素，對同時伴有胰島素抵抗者或肥胖者，盡量選擇基礎胰島素聯合胰島素增敏劑、雙胍類和葡萄糖苷酶抑制劑。