用胰島素 選擇最正確的時間

　　目前糖尿病治療領域頗具爭議的話題當首推2型糖尿病的基礎胰島素治療。近20年來，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS研究)和丹麥Steno-2等大型臨床試驗結果已證實，嚴格血糖控制將顯著降低2型糖尿病患者大血管和微血管並發症的發生和進展，使血糖達標治療成為一種共識。但是，目前2型糖尿病患者的血糖達標率不足15%，這警示我們對血糖達標治療的重視程度和實踐經驗尚有待加強，傳統的階梯式治療模式已不能有效控制高血糖。當前對2型糖尿病的基礎胰島素治療已經有了新的認識，早期基礎胰島素治療的重要性已經得到承認，啟動基礎胰島素治療的時機和治療方式的改良已成為目前內分泌領域的焦點問題。

　　防止胰島分泌功能進一步喪失

　　早期啟動基礎素治療的首要目的不僅限於減少高血糖危害，更重要的是防止胰島分泌功能的進一步喪失，延緩2型糖尿病持續進展的病程。系列研究顯示，加強對空腹血糖的控制是達到以上目的的關鍵。近期研究發現，控制空腹血糖在100毫克/分升以下是恢復生理性胰島素分泌模式的重要前提。

　　空腹血糖升高不僅是胰島功能下降的結果，它還會對胰島功能產生直接影響。空腹血糖水平直接影響個體的餐時胰島素分泌反應。當通過靜脈輸注葡萄糖使空腹血糖在110～114毫克/分升時，個體的餐時第一相胰島素分泌反應就會明顯低下;當空腹血糖達到115～149毫克/分升水平，第一相胰島素分泌反應已經非常平坦，但當空腹血糖低於100毫克/分升時，第一時相胰島素分泌又可恢復正常。

　　第一時相胰島素分泌反應的缺失是2型糖尿病患者最主要的病理生理特點。由於該反應有重要的抑制內源性糖異生和脂肪分解的作用，並直接導致第二時相胰島素分泌反應的過度代償，增加胰島負擔，而且會引起患者的餐前低血糖，因此恢復第一時相胰島素分泌反應可使隨後的胰島素需求大大減少，起到節約胰島素和減輕胰島負擔的作用。

　　最大限度保留胰島B細胞功能

　　UKPDS 研究顯示，當患者被診斷為2型糖尿病時其胰島B細胞分泌功能已損失過半，且隨著病程延長而繼續下降。但是多年來世界各國廣泛應用的傳統2型糖尿病治療方案較為保守，一般是遵循:飲食治療→口服降糖藥單藥治療→口服降糖藥單藥加量→口服降糖藥聯合治療→口服降糖藥+基礎或預混胰島素治療→口服降糖藥+每日多次胰島素注射的步驟。按部就班，逐級上升。這樣做的結果是，大部分患者的血糖(尤其是空腹血糖)長期控制不滿意，當不得不使用胰島素治療時，一般糖尿病病程已超過十年，胰島B細胞功能也已趨喪失殆盡。

　　控制空腹血糖對胰島功能的重要意義使內分泌醫師不得不將基礎胰島素治療的時間表大幅提前。當前2型糖尿病治療理念的核心變化在於:在B細胞功能保留更多的情況下，提前啟動胰島素治療。比如血糖較高的患者可以跳過飲食和口服降糖藥單藥治療步驟，直接使用口服降糖藥聯合治療，如仍不能將血糖控制滿意，即可加用基礎胰島素治療，這就使啟動胰島素治療的時間提前到糖尿病病程小於5年時。

　　因此在選擇啟動胰島素治療的時機時，血糖控制達標應該首先來考慮，而不局限於傳統的階梯式方案。

　　適時啟動基礎胰島素替代治療的優勢在於:可以減少肝糖輸出，增加骨骼肌及脂肪組織攝取葡萄糖，降低胰島素抵抗，減少脂解。在糖、脂代謝改善的同時，也減少了其對胰島B細胞的毒性;同時外源性胰島素的應用減輕了B細胞的分泌負擔，使其得到充分休息。於是B細胞功能得到更大程度保留，有利於對血糖的長期良好控制。

　　基礎胰島素治療的原則

　　1、遵循“治療達標”的原則;

　　2、胰島素治療應盡可能恢復生理性胰島素分泌模式;

　　3、2型糖尿病的胰島素治療方案應簡便易行，克服傳統方案的復雜性;

　　4、正確掌握開始胰島素治療的時機;

　　5、通過選擇適當的胰島素制劑和方案最大限度地避免低血糖;

　　6、讓患者自身在糖尿病管理的綜合團隊中發揮重要作用;

　　7、制訂有效的胰島素劑量調整方案。綜上所述，對2型糖尿病患者而言，保護胰島功能已成為治療的重要內容。要盡量保留胰島分泌功能，必須首先將空腹血糖降至100毫克/分升以下。因此對於2型糖尿病患者來說，一個必須遵循的非常重要的治療原則是3F原則——Fix Fasting First(首先鎖定空腹血糖)。由於基礎胰島素可通過有效控制空腹血糖從而迅速降低整體血糖水平，因此在當前血糖控制狀況極不滿意的形勢下，我們應該改變傳統的階梯式治療模式，采用更積極的治療策略，努力為患者提供更好的血糖控制方案，從而進一步提高血糖控制達標率。

　　對於需要用胰島素治療的Ⅱ型糖尿病病友，要說服他們接受胰島素治療，往往是一件讓許多醫生都很頭疼的事。原因就在於這些病友心中有一個根深蒂固的但卻非常錯誤的觀念：胰島素是鴉片，打上之後就再也離不開了。這種觀點之所以根深蒂固主要就在於我們曾經給兩種糖尿病起了非常容易讓人誤解的名字——“胰島素依賴型糖尿病”和“非胰島素依賴型糖尿病”。正因為這個原因這兩個不恰當的名稱已漸漸被醫學界廢棄不用。另外，許多非專業醫生的錯誤講解和宣傳也是造成這一錯誤觀念的重要原因。關於胰島素，在此我要為它鳴以下不平：

　　胰島素是體內的正常激素，因為需要，正常人每天要產生並分泌大量的胰島素。Ⅰ型糖尿病自身絕對不能產生胰島素，因此需要終身使用外來胰島素治療;Ⅱ型糖尿病體內胰島素是相對不足，因此起先可用口服藥物促進人體胰島素的產生和作用，但其中半數以上終因長期藥物刺激使人體胰島功能衰竭，而需用外來的胰島素治療。因此胰島素治療完全是因為病情的需要而定，而且胰島素是正常人體激素，何以能用“鴉片”這種東西來形容它呢

　　Ⅱ型糖尿病使用胰島素後，仍能再次撤掉胰島素。長期在口服藥物刺激下的人體胰島，使用外來胰島素後，可得到很好的休息，胰島功能恢復一段時間後，部分病人仍可能繼續接受藥物刺激，發揮分泌胰島素的作用。