深度解讀
隨著我國經濟發展，糖尿病患病率和患者絕對數迅速增長，糖尿病及並發症的防治給患者及社會帶來巨大經濟負擔。ADVANCE研究結果顯示：對於病程較長的2型糖尿病，相當部分患者（約40%）須使用胰島素聯合治療才能使糖化血紅蛋白（HbA1c）達標。由於具有高效、經濟、較安全的特點，胰島素在2型糖尿病管理中的作用不容忽視。我國胰島素使用主要問題是不及時，且目前多數接受胰島素治療患者的血糖控制並不達標，確實也存在濫用現象。因此，中華醫學會內分泌學分會《中國成人2型糖尿病胰島素臨床應用專家共識》的發布對規范胰島素治療和改善糖尿病管理具有重要意義。
由於我國糖尿病人群的血糖譜特點為絕大多數存在餐後血糖升高，因此胰島素起始治療也應注意餐後血糖水平。另外，我國仍為發展中國家，對糖尿病的治療除考慮疾病本身外，還應關注社會因素，如文化知識水平、患者執行醫囑的情況等，對某些患者，甚至社會因素起了決定性作用。
關注我國患者血糖譜特點 合理選擇胰島素起始治療方案
胰島素起始治療方案不盡相同
胰島素是控制血糖的重要手段之一，目前各學術組織推薦的胰島素起始治療方案不完全一致。多數國家和地區推薦起始治療使用基礎胰島素，如血糖控制不達標，可加用餐時胰島素。美國臨床內分泌醫師學會/美國內分泌學會（AACE/ACE）專家共識指出，基礎胰島素、預混胰島素、基礎－餐時胰島素或餐時胰島素一日多次注射、餐時胰島素加二甲雙胍這四種胰島素方案中任一種均可作為起始治療。目前尚無循證醫學證據證實何種胰島素起始治療方案更優。
英國牛津糖尿病中心霍爾曼（Rury Holman）教授牽頭開展的4T研究（Treating To Target in Type 2 Diabetes）入選了708例兩種口服降糖藥治療不達標的2型糖尿病患者，隨機分為3組，在研究開始後第1年分別加用一天2次預混胰島素、一天3次餐時胰島素或一天1次（或2次）基礎胰島素治療，比較在口服藥基礎上加用3種類型胰島素的效果。
研究結果顯示，預混胰島素或餐時胰島素在降糖幅度和血糖達標率方面明顯優於基礎胰島素，但是基礎胰島素在方便性以及低血糖發生風險、體重增加幅度方面又明顯地優於前二者。
4T研究的結果說明，每一種胰島素治療方案各有其優劣，在臨床工作中應當結合糖尿病患者的實際情況特別是其血糖譜的特點選擇個體化的胰島素治療方案。
關注餐後血糖
我國人群的飲食結構以碳水化合物為主，餐後血糖和空腹血糖對HbA1c的影響如何，胰島素起始治療方案是否可完全參照國外學會推薦意見？
研究證實，在亞洲人群中，餐後血糖升高更常見，餐後血糖對HbA1c的貢獻顯著高於空腹血糖。關於我國台灣和日本糖尿病患者的研究均證實，在亞洲2型糖尿病患者中，更應關注餐後血糖：HbA1c相對較低的患者，以餐後血糖升高為主；HbA1c相對較高（HbA1c≤10%）的患者，餐後血糖與空腹血糖升高同等重要。可見，亞裔糖尿病患者餐後血糖升高更常見，不應忽視餐後血糖在血糖達標中的作用。
預混胰島素可作為起始治療
基於IMPROVE研究的結果和我國糖尿病患者的血糖譜特點，中華醫學會內分泌學分會近期發布的《中國成人2型糖尿病胰島素臨床應用專家共識》在胰島素起始治療方案中除基礎胰島素外，也將預混胰島素作為選擇之一，這一推薦與中華醫學會糖尿病學分會2010年版的《中國2型糖尿病防治指南》（討論稿）一致。共識指出，新診斷2型糖尿病患者合並明顯臨床症狀，同時HbA1c≥9.0%，或合並嚴重並發症，或兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月後仍不達標者（HbA1c≥7.0%），應啟動胰島素治療。基礎胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。
胰島素選擇 兼顧療效與經濟因素
客觀評價人胰島素與胰島素類似物
在本次即將發布的共識中，其附錄1部分對於不同作用時間的胰島素的特點進行了較為全面和客觀的總結。胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由於潛在有免疫原性等問題，動物胰島素在多數地區已經較少被應用，人胰島素和胰島素類似物被較為廣泛的應用。
人胰島素與人體自身分泌的胰島素的結構完全相同，胰島素類似物通過改變氨基酸分子序列而改變胰島素的藥代動力學特性。
目前尚缺乏胰島素類似物對於患者長期終點事件（如死亡率、糖尿病相關微血管和大血管並發症等）方面的研究證據。
在血糖控制方面，既往的短期研究結果表明，胰島素類似物與人胰島素控制HbA1c的能力相似，但胰島素類似物使用更方便，在減少低血糖發生的潛在危險方面胰島素類似物優於人胰島素，尤其表現在1型糖尿病患者中。
國際循證醫學數據庫（Cochrane）協作組是進行荟萃分析的專門協作組織。2006年的一項Cochrane荟萃分析納入49項隨機對照研究（n=8274），評估短效胰島素類似物與常規人胰島素的作用。研究結果為，在1型糖尿病患者中，胰島素類似物與人胰島素調節HbA1c的加權平均差（WMD）為-0.1%，即胰島素類似物控制HbA1c的作用稍強，但在2型糖尿病患者中，WMD為0%，即二者的作用相當。
另一項Cochrane荟萃分析報告，對於2型糖尿病患者，長效胰島素類似物和中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素對血糖（HbA1c）的控制作用無差異，長效胰島素類似物在患者導向的結果（即死亡率、致殘率、生活質量）或者費用方面亦無明顯優勢。另有多項研究分別報告，對於2型糖尿病患者，在改善HbA1c等方面，胰島素類似物與人胰島素的作用相當。
但是，新近發表的一些研究結果提示，即使在2型糖尿病患者中，與人胰島素相比，特別是胰島素分泌功能較差時，應用胰島素類似物者中低血糖發生較少；另一方面，胰島素類似物使用的方便性也是客觀存在的。
因此，我個人認同AACE的觀點，即胰島素類似物有著更為廣闊的應用前景，在經濟條件許可且患者有意願的情況下可首選胰島素類似物；人胰島素目前仍然是重要的選擇。
胰島素選擇尚須考慮經濟因素
目前我國仍然是發展中國家，糖尿病患者眾多且還會越來越多，而社會的醫療福利條件總體來說明顯不能匹配。
2009年，中華醫學會糖尿病學分會提供的數據顯示，2004年我國用於糖尿病的直接醫療費用占同年全國衛生經費的7.57%。我國用於每例糖尿病患者的直接成本是非糖尿病患者的2.47倍。藥物經濟學已經成為評價臨床治療方案的重要因素。
對於糖尿病患者的胰島素治療，不僅應當考慮其疾病本身，還應當綜合考慮患者的經濟狀況等因素，酌情選擇合適的胰島素。
合理藥物配伍 降低藥物不良反應
聯合用藥在2型糖尿病的治療中占據重要的地位，合理的聯合用藥不僅能夠充分發揮藥物之間的協同作用，還能夠減少不良反應，有利於2 型糖尿病的管理。
單獨使用胰島素的主要不良反應為低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯合方案，不僅可以更好地降低血糖，更可以降低胰島素治療中的潛在風險。有證據表明，二甲雙胍與胰島素聯合應用，可以減少外源性胰島素的用量。同時，二甲雙胍不增加患者體重，且多項研究觀察到，在超重患者中二甲雙胍可適度降低體重。α葡萄糖苷酶抑制劑亦可與胰島素聯合應用，阿卡波糖與胰島素聯用可以有效改善血糖，減少胰島素用量、降低體重增加幅度。因此，在無禁忌證的2型糖尿病患者，二甲雙胍和阿卡波糖均可與胰島素聯用。