自胰島素1922年首次用於治療糖尿病以來,隨著對糖尿病病理生理和發病機制認識的深入,胰島素的應用越來越廣泛。據報道,美國已診斷糖尿病患者中約40%接受胰島素治療。目前經典的胰島素治療適應症如下:1.1型糖尿病;2.2型糖尿病患者經飲食、運動及口服降糖藥治療效果欠佳,或並發各種急性並發症、嚴重慢性並發症,以及合並嚴重感染、應激狀態時;3.妊娠糖尿病;4.繼發性糖尿病。
1目前常用的胰島素制劑及種類
根據胰島素的來源可分為動物胰島素和人胰島素。目前,國外及國內大醫院較多采用經重組DNA技術生產的中性人胰島素,產品包括丹麥諾和諾德公司的諾和靈及美國禮來公司的優泌林以及國內通化東寶公司生產的甘舒林系列,有短效、中效、長效及短、中效預混制劑(短效胰島素占30%的預混制劑有:諾和靈30R、優泌林70/30,短效和中效各占50%的制劑有:諾和靈50R、優泌樂50R).但中小醫院仍較多使用的動物源性單組分胰島素,療效確切且價格便宜。各種制劑的作用時間一般可簡單概括如下:短效胰島素主要控制一餐後血糖,中效胰島素控制兩餐後血糖,而以第二餐為主,睡前注射可控制次晨空腹血糖,長效胰島素無明顯作用高峰,主要提供基礎水平胰島素。胰島素制劑的類型、種類、注射部位、注射技術、胰島素抗體的存在與否及患者的個體差異等均可影響胰島素的起效時間、作用強度及繼續時間。
隨著科技的發展,各種胰島素類似物於九十年代後期開始應用於臨床。胰島素類似物是指經重組DNA技術合成、氨基酸序列與人胰島素相異,但能與胰島素受體結合,功能及作用與胰島素相似的分子。快速作用胰島素類似物,如單聚體胰島素類似物優泌樂(Lyspro)和諾和銳(Aspart)。這些類似物的出現,對胰島素的臨床應用產生了重要的影響。
2 胰島素治療方案
應根據糖尿病的類型、病情以及年齡等因素,遵循個體化的原則來確定。
1型糖尿病患者體內胰島素絕對缺乏,需要胰島素終身替代治療,可采用以下治療方案:1.早餐前混合注射中效和短效,晚餐前短效,睡前中效;2.早、午、晚餐前注射短效,睡前注射中效;3.早、午、晚餐前注射短效,早餐前或早、晚餐前注射長效;4.持續性皮下胰島素輸注。
2型糖尿病患者可選用:1.與口服降糖藥物聯和應用,可選擇磺脲類、雙胍類或糖苷酶抑制劑與胰島素聯用。十余年來當磺脲類藥物失效時多采用睡前注射中效胰島素方案,但鑒於磺脲類藥物其胰外作用較弱,與胰島素的合用協同作用不強,故兩者聯合應用的時機應在單用磺脲類中等劑量不能良好控制血糖之時,而非用最大劑量磺脲類藥物失效時加用胰島素。2.單劑注射方案:早餐前注射一次中效或混合注射一次中效和短效。3.分劑注射方案:早、晚餐前分別注射一次中效(早餐前劑量為全日量的2/3),或早、晚餐前分別混合注射一次中效和短效。當然,若2型糖尿病患者胰島功能衰竭或采用上述方案血糖控制欠佳,亦可考慮選用如1型糖尿病患者的治療方案。
在一般治療和飲食治療的基礎上,胰島素治療應從小劑量開始,如每次4-8U,以後根據血糖水平逐漸調整劑量。目前在各大醫院主要根據毛細血管微量血糖來調整胰島素劑量。一般根據空腹及早餐後血糖調整早餐前短效胰島素,根據午餐後血糖調整午餐前短效胰島素,根據晚餐後血糖調整晚餐前短效胰島素,根據夜間血糖及空腹血糖調整晚餐前或睡前中效、晚餐前長效胰島素。每隔2-3天調整劑量一次,如血糖增高,相應胰島素劑量增加2-4U,反之則減少2-4U,直到取得血糖的良好控制。
采用強化胰島素(多次注射)治療方案後,有時早晨空腹血糖仍然較高,需分析原因並給予相應處理。夜間多次(0、2、4、6、8時)測定血糖,有助於鑒別早晨高血糖的原因:1.夜間未出現低血糖,血糖逐漸升高,提示夜間胰島素作用不足,可增加晚餐前長效或睡前中效胰島素劑量。2.若夜間曾有低血糖,繼而發生低血糖後的高血糖(Somogy現象),可減少睡前中效胰島素,或睡前稍加進食。3.若夜間血糖正常,僅於黎明一段短時間出現高血糖(黎明現象),其機制可能為皮質醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致,可試清晨提前注射胰島素或睡前服賽庚定。在胰島素治療初期,隨著血糖迅速下降,偶可出現:1.顏面和四肢水腫,稱為“胰島素性水腫”,認為與胰島素促使腎小管重吸收鈉有關。2.視力模糊,可能為血糖迅速下降過程中晶狀體滲透壓變化導致屈光改變所致。3.糖尿病周圍神經病變症狀出現或加重,發生機制未明。以上現象多在胰島素治療數天或數周內自行緩解,一般不必特殊處理。胰島素治療主要的不良反應包括低血糖反應、過敏反應、免疫學胰島素抗體及注射部位脂肪營養不良等。