病例:
不久前,37歲的馬女士得了一種怪病,不管吃啥都吐,軟的、硬的、干的、稀的,只要一入口,不出幾分鐘全部都得吐出來,起先以為是消化不良,沒去醫院檢查,後來吐得一塌糊塗,整個人瘦了一圈,家人意識到問題的嚴重性,馬上將她送往醫院,沒料到在趕往醫院的途中,馬女士昏倒了……
等到了醫院,醫生對其進行了搶救,並告知家屬馬女士得的是2型糖尿病,由於長期沒得到有效治療,並發了胃輕癱,這次昏迷是發生了酮症酸中毒。
胃輕癱,又稱糖尿病胃麻痺,是1958年由Kassander首先明確定義的糖尿病常見的消化道慢性並發症,是繼發於糖尿病的以胃自主神經功能紊亂而引起的胃動力低下為特點的臨床症候群。臨床常表現為腹脹,甚則餐後上腹部飽脹,惡心,嘔吐等。本病嚴重影響患者的生活質量,並可導致不可預測的血糖波動,使病情惡化。臨床多發生於未經治療,治療不當或治療不規則的2型糖尿病患者。根據近年資料顯示,大約50%以上的糖尿病患者伴有胃輕癱,尤其常見於60歲以上的老年糖尿病患者。
糖尿病胃輕癱的七種病因
糖尿病胃輕癱患者消化間期胃的運動缺乏,餐後胃的張力減弱,胃舒張功能下降,胃窦、幽門、十二指腸運動失調,使胃排空延遲。胃電圖觀察到糖尿病胃輕癱患者胃電振幅降低和節律紊亂,發病原因尚未十分明確,可能與以下方面有關。
高血糖:高血糖可使糖尿病患者進餐後胃排空滯留相延長,尤其進固體餐的胃半排空時間明顯延長。血糖從正常水平低限升至高限即可對胃排空造成影響。血糖水平升高就使胃排空速率下降。
自主神經病變:即內髒自主神經功能紊亂。長期高血糖可誘發自主神經功能紊亂,使支配胃腸的神經受累,胃張力降低,胃蠕動減慢,而引起胃排空延遲或胃-幽門-十二指腸動力異常。主要表現為迷走神經損害,如糖尿病胃輕癱的胃運動功能與迷走神經切除後的胃相似。
胃腸激素分泌異常:糖尿病患者一般胰升血糖素水平增高,該激素具有抑制胃蠕動,減弱胃收縮能力。高血糖又使腸抑胃肽的分泌進一步減弱使胃張力低下,胃排空延遲。胃輕癱患者有多種胃腸激素如胃動素、胰高血糖素、生長抑素的分泌異常。胃腸激素以神經遞質和內分泌激素的方式參與胃腸道運動的調節,它們的分泌異常可使胃的運動異常。
食道肌肉收縮異常:糖尿病患者迷走神經功能紊亂,影響食管肌肉的收縮和食管排空緩慢。
胃酸缺乏:糖尿病患者常伴有免疫缺陷,可引起胃酸缺乏,殺滅胃內細菌不力,易引起胃部感染、發炎,影響胃的消化功能。
微血管病變:糖尿病微血管病變使胃粘膜血流量明顯降低,推測胃粘膜微循環灌注不良也可能是造成胃輕癱的原因之一。
胃細胞內因子異常:糖尿病胃細胞內因子減少,引起維生素Bl2不足,進一步致使神經功能失調,促使嘔吐,以致出現營養性貧血。
糖尿病胃輕癱的表現和診斷
糖尿病胃輕癱表現為腹脹,惡心,嘔吐,厭食等,可伴有其他自主神經病變的征象,如泌汗異常、體位性低血壓、陽痿等,血糖控制不良可能提示有胃輕癱的存在。具有2種或2種以上消化不良症狀並持續15天以上,超聲檢查證實有胃排空延緩;胃鏡或上消化道鋇餐檢查排除上消化道器質性病變,B超檢查排除膽囊炎、膽結石、胰腺疾病;排除血糖未控制的糖尿病酮症酸中毒及代謝紊亂疾病,就可確診為糖尿病胃輕癱。
胃輕癱應及時調整用藥、進餐方式
糖尿病胃輕癱不僅因消化道症狀影響病人的生活質量,由於胃排空延緩,不能將藥物從胃內以正常速度排出,影響口服藥物的吸收,影響藥物治療效果,所以,患糖尿病胃輕癱時一般都停用口服藥,而改用注射胰島素控制血糖。但是,進食後食物排空延長,可使注射的胰島素劑量及時間與進食不相匹配,給糖尿病的治療帶來了不少困難。應該根據餐後血糖變化曲線、胃排空率及胃排空時間的變化程度調整胰島素注射與進餐的時間間隔。
1.進餐時間的調整
由於胃排空延緩,不能將食物以正常速度排出,從而引起血糖不穩定,所以要調整進餐與胰島素注射的時差。研究顯示,糖尿病胃輕癱患者應在進食後每隔30分鐘測血糖1次,根據血糖變化曲線調整胰島素的注射時間。臨床醫生的經驗是:經B超檢測,胃排空率<60%的患者應在注射胰島素後10～15分鐘內進食,胃排空率為60%～70%的患者在15～20分鐘內進食,胃排空率為70%～80%者在20～25分鐘內進食,胃排空率為80%～90%者在25～30分鐘內進食。總而言之,進餐時間不能千篇一律,應視具體情況而定,使胰島素作用與注射時間相配合。
2.食物成分的調整
高纖維膳食可延緩胃排空,減輕患者饑餓感,減少進食,從而降低餐後血糖,因而一般都建議糖尿病患者進食高纖維素飲食。但糖尿病胃輕癱患者消化期間胃運動減弱,胃排空已延長,故需降低食物中不消化纖維的含量,停止一切能使胃排空延長的藥物。一些含豐富纖維素的蔬菜(如芹菜、白菜和馬鈴薯等),對胃輕癱患者不利,要少食用。糖尿病胃輕癱患者每日蔬菜攝入控制在100～120克比較好,但同時應注意補充營養與維生素。
3.食物狀態的調整
由於糖尿病胃輕癱患者進食固體食物時,胃排空受阻較液體食物更明顯。因此,膳食搭配時最好將固態食物改為半流質食物,或多進食流質食物,必要時,在醫生指導下完全進食流質食物,這樣有助於改善胃腸道症狀與控制血糖。
4.進餐次數的調整
糖尿病胃輕癱以少食多餐為佳,可將每日3大餐分為6～7小餐,分別在早晨、中午、下午、臨睡前進餐,餐間安排2～3次點心,以減少餐後高血糖,同時避免餐前饑餓感。病情平穩後(惡心、嘔吐、上腹飽脹等症狀減輕),重新改為每日3餐。
另外,規律地進食是糖尿病的基本飲食療法。患者可根據其標准體重、現有體重、年齡及活動量,計算每日飲食量,以達到熱量攝入與能量消耗間的平衡,保持理想體重。