眼科專家：糖尿病視網膜病變防治需多學科合力

　　本文作者：上海市第一人民醫院鄭志

　　21世紀，糖尿病在全球呈流行趨勢。2011年全世界糖尿病患病人數已達3.66億；我國糖尿病患者9240萬，居全球第一位。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性並發症，包括糖尿病性腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變及糖尿病周圍神經病變，其中，糖尿病視網膜病變是最常見的糖尿病慢性並發症。在我國糖尿病人群中，糖尿病視網膜病變發生率為37%，隨著人民生活水平改善和生活方式的轉變以及人口老齡化的來臨，糖尿病視網膜病變發生率將會進一步增加。

　　糖尿病視網膜病變是糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一些列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。糖尿病視網膜病變臨床上分為6期，i~iiii期為非增生期，ⅳ~ⅵ期為增生期：（1）i期(輕度非增生期)：僅有毛細血管瘤樣膨出改變；(2)ⅱ期(中度非增生期)：介於輕度到重度之間的視網膜病變，可合並視網膜出血、硬性滲出和/或棉絮斑；(3)iii期(重度非增生期)：每象限視網膜內出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常，無明顯特征的增生性糖尿病視網膜病變；(1)ⅳ期(增生早期)：出現視網膜新生血管或視乳頭新生血管；(2)v期(纖維增生期)：出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血；(3)ⅵ期(增生晚期)：牽拉性視網膜脫離，合並纖維膜，可合並或不合並玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。糖尿病視網膜病變對視力損害的主要原因是糖尿病黃斑水腫和增生型糖尿病視網膜病變新生血管膜所引起的出血、視網膜脫離及青光眼等。

　　糖尿病視網膜病變臨床防治原則是在血糖控制達標的前提下（也包括血壓血脂控制正常）適時地實施藥物、激光及手術等綜合治療，是一種需要眼科醫生、內分泌醫生、社區保健醫生等通力合作的綜合管理治療模式。對所有糖尿病患者應定期進行眼科檢查，一旦發現視網膜病變以及糖尿病黃斑水腫，則進行相應的早期有效治療，可以減少90%的嚴重視力喪失。各期主要處理原則如下：

　　1、正常眼底和i期糖尿病視網膜病變患者，每年有5%~10%的人會出現糖尿病視網膜病變，因此，這些患者應每年復查一次。

　　2、ⅱ期糖尿病視網膜病變患者，除了微血管瘤，還會出現硬性滲出和出血斑，但程度比重度糖尿病視網膜病變患者輕。對於此類患者，如果沒有出現有臨床意義的黃斑水腫如視物變形、明顯的視力下降，應在6~12月內復查。此期可進行彩色眼底照相作為將來對比時的資料。糖尿病黃斑水腫分為彌漫型和局部型2類。一般而言，局部型黃斑水腫主要是由於微動脈瘤和擴張的視網膜毛細血管的局部滲漏造成，可以采用微動脈瘤的直接光凝；一旦出現彌漫型黃斑水腫，需要考慮黃斑區的格柵樣光凝，並在2~4月內進行復查。目前有新的治療方法應用於糖尿病黃斑水腫的治療，抗血管內皮生長因子藥物諾施得（諾華公司）和康柏西普（四川康弘公司）效果顯著。

　　3、iii期發展為增生性危險性很高，約半數患者會在1年內發展為增生性。因此，應當每2~4月進行復查；此類患者接近高危增生期時，應立即行全視網膜光凝。對於伴有牽拉的糖尿病黃斑水腫，可實施玻璃體切割手術。

　　4、增生期糖尿病視網膜病變（ⅳ期~ⅵ期）患者應實施全視網膜光凝；如果玻璃體積血不吸收、視網膜前出現纖維增殖甚至導致牽拉性視網膜脫離，應行玻璃體切割手術。此外，對於新生血管活躍（如出現虹膜紅變）的患者，應聯合使用抗血管內皮生長因子藥物，以提高手術效果。